Dan Grünstein

Co-fondateur
Directeur général

26 JUIN 2019SANTE

Innover en Santé

Cet article s’inspire de l’expérience de TokTokDoc accumulée suite au déploiement de son service de télémédecine sur plus de 150 structures médico-sociales, sanitaires et ambulatoires. Plus de 10 000 patients bénéficient de ce service pris en main par le soignant au sein de la structure requérante. Cet article fait aussi référence à une récente publication rédigée par David A. Ash et parue dans la revue N. Engl. J. Med. le 16 mai 2019.

  • L’accès aux soins est un enjeu sociétal majeur, mais peut-on transformer l’accès aux soins par la combinaison désormais populaire de la transformation digitale, des alternatives aux paiements et des parcours centrés sur le patient ? À l’évocation, ces méthodes semblent pourtant prometteuses. En effet, il est légitime de penser que la transformation digitale qui a été bénéfique à tant de secteurs le sera aussi à celui de la Santé. Les alternatives aux paiements (et à la tarification à l’acte) visant à réduire l’usage excessif de la ressource médicale ont un objectif sain. Enfin, les parcours de santé centrés sur le patient et développés sur-mesure ont l’avantage de répondre aux besoins du patient-usager. Pourtant, ces stratégies peinent à solutionner la problématique de fond, celle de l’accès aux soinsEn effet :- Bien que les nouvelles technologies comme l’intelligence artificielle dans l’aide au diagnostic ou la robotisation en chirurgie transforment la pratique de la médecine, l’usage des outils tels que le Dossier Médical Partagé ou la télémédecine reste presque marginal et n’impacte finalement que très peu l’accès aux soins ;- Les alternatives aux paiements pensées pour mieux dépenser et partager les économies réalisées, ont certes été proposées par les pouvoirs publics (comme le fait d’inciter les pharmaciens à vendre des médicaments génériques, en contrepartie d’aides financières) mais cela ne suffit pas à changer les habitudes chez les “consommateurs” qui ne modifieront pas pour autant leurs habitudes tant que le payeur continuera de payer ;- Le meilleur suivi du patient promis par les parcours centrés sur le patient manque souvent d’efficience puisque qu’il finit toujours par reposer sur une relation d’interdépendance entre le patient et son médecin, à l’instar d’une prestation de service bi-latérale sollicitant des médecins de plus en plus nombreux et de plus en plus débordés.
    Avec le temps, ces approches vont améliorer le système de Santé. Cependant, il est intéressant de noter que les mêmes transformations opérées dans d’autres secteurs d’activités ont suivi un chemin différent. En effet, celles-ci provenaient de changements structurels et opérationnels augmentant la productivité, principalement en trouvant le moyen de réduire les effectifs. Prenons le simple exemple des distributeurs automatiques de billets qui ont remplacé les guichetiers à la banque.
    En Santé, l’approche traditionnelle de notre système de santé tend à sacraliser la rencontre physique entre le patient et son médecin. Or, une telle approche nous entraîne véritablement dans un paradoxe : alors que l’augmentation des dépenses de santé continue à fragiliser le système tout entier, les besoins accrus des patients ne pourraient être finalement satisfaits que par l’augmentation du nombre de médecins, contribuant de fait à accroître ces dépenses. Car en terme de couverture médicale, même la première ligne de l’accès aux soins de ville – la consultation chez le médecin traitant – est coûteuse.
    La résolution de ce paradoxe pourrait venir d’un nouveau paradigme structurel de toute la chaîne des services de soins. Dans le secteur des compagnies aériennes par exemple, les voyageurs peuvent désormais gérer la plupart de leurs besoins sans aide sur Internet, tout en ayant la possibilité d’appeler la compagnie en second recours. 
    Adaptées au domaine de la Santé, cette nouvelle chaîne graduée des soins permettrait de limiter le recours à des praticiens pour des problèmes médicaux ordinaires, moyen le plus coûteux de prodiguer des soins de base. Affirmer aujourd’hui que la transformation médicale repose sur le traitement du plus grand nombre de patients par le plus grand nombre de médecins semble davantage relever de la nostalgie plutôt que de l’innovation.
    On peut d'ores et déjà convenir que le suivi de certaines pathologies chroniques équilibrées pourraient être algorithmiques sur les données produites et/ou fournies par le patient (ex. : glycémie, poids, tension artérielle, résultats biologiques, observance médicamenteuse, etc.), affirmant donc l’idée que le traitement de l’hypertension ou le diabète géré par un bot, en première ligne, n’est pas de la science-fiction. Cette chaîne de soins pourrait être alors complétée, en seconde ligne, par une infirmière rompue au suivi de cette pathologie – valorisant au passage son métier de soignant – puis par le médecin traitant de ville ou un médecin spécialiste en troisième niveau de prise en charge. Cette transformation organisationnelle de l’offre de soins ne s’opérerait pas en opposition aux médecins mais bien au contraire en complément des médecins. 
    Une filière efficiente en Santé ne laisserait pas les médecins s’occuper des soins de base, mais les réserverait pour des cas dans lesquels les niveaux de prise en charge inférieurs n’ont pas été suffisants.
    En effet, le médecin constituerait le troisième niveau de prise en charge, réservé aux cas pour lesquels la prise en charge par des technologies dans un premier temps, puis par l’infirmière dans un second temps, n’a pas été suffisante.
    Les principaux freins pour la mise en place de cette nouvelle chaîne graduée de soins semblent davantage idéologiques que techniques. Dans les faits, certaines tâches administratives comme le renouvellement des prescriptions médicales ou la prise de rendez-vous sont presque déjà automatisées. La création de nouvelles règles pour l’attribution de la gestion des soins de base et des cas exceptionnels ne semble pas difficile, mais rendre ces approches acceptables pour les patients et les praticiens est essentiel. À titre de comparaison, il semblerait d’ailleurs que la création de voitures sans conducteurs soit un problème technologique et organisationnel bien plus difficile mais confronté à moins de résistance. 
    Afin de permettre une transformation de l’accès aux soins, il faut réorganiser la chaîne de soins en profondeur. Pour y parvenir :1. D’abord, il serait nécessaire d’abandonner le vieil héritage de notre système de paiement qui est fondé sur l’acte de soin. Ce système se maintient malgré la conviction que le paiement du soin devrait être basé sur la valeur du soin. Le transfert des responsabilités de la prise en charge des médecins vers du personnel moins coûteux et plus nombreux nécessite cependant d’assurer un paiement afin que la valeur du soin puisse être captée par l’intelligence artificielle de première ou le soignant en seconde ligne, et non pas exclusivement par le médecin (les réformes poussées dans Ma Santé 2022 vont dans ce sens) ;2. Ensuite, il apparaît particulièrement important d’étendre les réglementations en termes d’expertise médicale et de procédure afin de s’assurer que ces nouvelles approches dans la chaîne de soins remplissent les conditions de sécurité et d’efficacité attendues pour les traitements, les équipements, les cliniciens et les organisations. Cela rassurerait le patient bénéficiaire des soins ;3. Enfin, il faut faciliter la mise en paiement. Trop souvent, parce que les pouvoirs publics souhaitent limiter la surutilisation, les payeurs créent des conditions de paiements plus difficiles. Par exemple, la télémédecine étant perçue comme trop simple à utiliser par les patients, et pour empêcher une hypothétique utilisation abusive, les payeurs créent généralement des conditions artificielles de paiements plus difficiles à remplir en faisant parfois émerger des aberrations comme la nécessité de téléconsulter un médecin du même territoire “régional” (alors que la télémédecine offrait pourtant une opportunité pour palier aux déserts médicaux).
    En conclusion, la transformation digitale, les parcours centrés sur le patient et les alternatives aux paiements constituent des outils essentiels pour une amélioration de l’accès aux soins. 
    Mais ces stratégies ne vont pas permettre de véritable transformation sans un changement de paradigme, abandonnant la conception traditionnelle de la rencontre présentielle avec un médecin pour imaginer un système de Santé en parcours structuré en trois lignes de prise en charge à expertise croissante, dans lequel le médecin ne s’occuperait que de cas ne relevant pas du suivi usuel.
    C’est peut-être là, le parcours de soins innovant en Santé. 

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