Laurent Schmoll

Co-fondateur & Président
Chirurgien ORL - Directeur médical

09 JUILLET 2019SECTEUR EHPAD

Le secteur de l'ORL se doit d’offrir des soins aux résidents des Ehpad

En 2019, un constat s’impose. Désormais, quasiment aucune activité ORL n’est réalisée dans les établissements médico-sociaux français. Pourtant, le besoin est prégnant en particulier dans le domaine de l’audition. 800 000 résidents vivent en Ehpad en France, la moitié sont en secteur privé et l’autre moitié en secteur public, et quasiment aucun spécialiste ORL ne se déplace pour consulter dans ces structures. Quand on connaît les liens existant entre audition et cognition, il semble urgent de pallier à l’indigence de notre spécialité en résidence du 4ème âge.

  • Les médecins coordonnateurs ne sont pas, sauf exceptions, les médecins traitants des résidents. Les médecins généralistes se déplacent, parfois, pour consulter leurs patients mais l’otologie et plus particulièrement l’audiologie ne sont que rarement leurs préoccupations. Pourtant, pour avoir mené une étude durant un an et demi, pour le compte de l’HAS, j’ai pu constater que 39% des conduits auditifs étaient porteurs de bouchons de cérumen. Au cours de cette période, 439 tympans ont été examinés de façon systématique à l’entrée des résidents dans la structure d’accueil.
    Pour compléter, il faut ajouter que certains patients étaient porteurs d’autres pathologies bénignes de type eczéma, psoriasis. ... L’otoscopie est pour l’heure un geste médical, ainsi aucune infirmière n’est en droit de le réaliser, la délégation de tâche n’existe pas. L’infirmière est en capacité d’exécuter le lavage d’un conduit auditif externe, geste infirmier, sur prescription d’un médecin, l’otoscopie à visée diagnostic est réservée au corps médical.
    Nous voici donc dans une formidable impasse, pas de médecin, pas de délégation de tâche, pas de geste infirmier salvateur. On laisse ainsi, chez nos aînés, des milliers de bouchons de cérumen enclavés dans les CAE en 2019 ! Un bouchon c’est 15 à 20dB de perte ajoutée à la presbyacousie, qui à 85 ans, âge actuel de l’entrée en EHPAD, est en moyenne de 40 à 45dB. Ainsi, à cause d’un simple bouchon la perte auditive franchit allègrement les 50dB de perte, considérée comme le seuil de désocialisation. Ce franchissement est particulièrement délétère puisqu’il signe l’apparition inéluctable de troubles cognitifs induits.
    Les mécanismes sont aujourd’hui parfaitement connus, la stimulation auditive ne se porte pas uniquement sur l’aire temporale mais allume bien d’autres aires cérébrales. La perte de l’audition est ainsi à l’origine de pertes, de réflexes, de mémoire, de motricités... L’impact économique annuel, à l’échelle européenne, des coûts directs et indirects des pathologies neurologiques dépasse les 790 milliards d’euros, supplantant dans un rapport de 1 à 4 les maladies cardiovasculaires et les tumeurs. De plus, retarder à partir d’aujourd’hui le déclin cognitif d’un an, c’est réduire la prévalence globale de la démence de 10% d’ici 2050. Quand on mesure ainsi la répercussion, tant sur le plan médical que sur le plan économique, des troubles cognitifs, on peut rapidement conclure que de simples actions préventives sont primordiales.
    Le premier geste est d’observer le conduit auditif externe et au besoin de le débarrasser de toute obstruction. Pour cela, il est impératif d’obtenir une délégation de tâche afin d’autoriser les infirmières à réaliser une otoscopie à visée diagnostic.
    Trois options sont alors possibles :- Former des infirmières à l’otoscopie et transférer la photo captée au médecin ORL pour diagnostic et prescription- Former des infirmières à reconnaître un bouchon et ôter celui-ci dans la foulée- Former des infirmières à l’otoscopie et autoriser cette dernière à confirmer son avis diagnostic par une application d’intelligence artificielle (IA) et conduire selon le résultat le geste qui s’impose.
    A grand renfort de communication dans les médias de très nombreuses entreprises se targuent de faire de l’IA. De fait on prête à l’IA des vertus infinies et tous les délires sont permis en particulier dans le domaine de la santé. En observant la situation actuelle on peut avancer que l’IA médicale pourra :- remplacer le médecin pour l’interprétation des images fixes (rétines, tympans, radiographies, ECG,...)- assister et « augmenter » le médecin dans son diagnostic clinique et ses propositionsthérapeutiques (concept d’Augmented Doctors)- éduquer les robots en leur apprenant les séquences opératoires et les aléas thérapeutiques afin d’un jour permettre aux robots une certaine autonomie opératoire.
    Le médecin ne va bien évidemment pas disparaître mais notre métier va évoluer et s’adapter aux solutions technologiques proposées. Le profil du médecin de demain associera une dose d’empathie humaine naturelle à l’IA. 
    Concernant l’analyse de l’image, l’application évoquée plus haut existe déjà sous le nom i-Nside et propose instantanément un diagnostic à partir d’une photographie de tympan.Pour arriver à cet exploit, une gigantesque base d’images a dû être constituée. 100000 images divisées en 10 catégories, répertoriant les pathologies du tympan les plus courantes ont été colligées puis traitées par des algorithmes de deep learning. Le résultat est bluffant et surperforme la capacité diagnostic de nombreux médecins non spécialistes. Cette application n’a pas été conçue pour être en compétition avec les praticiens ORL mais pour apporter, aux zones médicalement désertiques de la planète, une solution de diagnostic. 
    Le système est aujourd’hui parfaitement opérationnel mais le seul écueil actuel qui empêche sa distribution à grande échelle est l’absence de certification. La certification FDA et le marquage CE de l’application ont un coût colossal (NDLR : au minimum 400 K€). Une dépense aussi conséquente n’intéresse aucun fond d’investissement car le retour demeure incertain ou lointain. Seule une ONG pourrait être intéressée mais pour l’heure...
    Il ne fait toutefois aucun doute qu’un jour ce type d’application chargée sur smartphone combiné à un Smart Scope pourront, dans les mains d’un personnel infirmier formé, solutionner des problèmes otologiques en l’absence de médecin.
    Nombre d’ONG pourront en bénéficier et sauver quelques milliers d’enfants porteurs d’OMA et pour lesquels malheureusement aucun diagnostic n’est porté et aucune solution thérapeutique délivrée. Si la combinaison proposée peut être efficiente à l’autre bout de la planète elle peut l’être également dans les déserts médicaux que sont les Ehpad. L’otoscopie n’est pas une finalité en soi mais permet de porter un diagnostic et de proposer une solution thérapeutique en cas de besoin. Assurer la vacuité des conduits auditifs est la première étape permettant d’assurer une récupération auditive partielle à une population plutôt délaissée sur ce plan. Elle est surtout le préalable indispensable à un véritable bilan audiométrique. Cette mission-là pourrait être proposée à nos collègues audioprothésistes à l’instar des ce qui fait en ophtalmologie.
    Dans cette spécialité, des opticiens réalisent, en Ehpad, des mesures optométriques et sur prescription d’un ophtalmologue, fournissent des lunettes adaptées.
    Si la loi doit être adaptée afin d’autoriser les audioprothésistes à s’y rendre, c’est à nos instances de plaider en ce sens afin d’être une spécialité toujours au fait du progrès et en empathie avec nos aînés. Ainsi, après captation par une infirmière des photos des tympans et réalisation d’un audiogramme par un audioprothésiste, grâce à une transmission par télémédecine, le médecin ORL pourrait prescrire un traitement ou une aide auditive s’il le juge nécessaire.
    On peut aisément imaginer que cet acte soit réalisé de façon asynchrone dans le cadre de la télé-expertise structurée, mise en œuvre et rémunéré en Ehpad depuis le 10 février 2019. La télé-expertise structurée se fait avec le consentement du patient ou de son tuteur et permet de générer un document unique complet, associant les antécédents du patient, les photographies tympaniques, l’audiogramme ainsi que tout élément pertinent. En réponse à ce document, l’ORL peut adresser une prescription pour une prothèse auditive, s’il l’estime justifiée, directement à l’Ehpad et à l’audioprothésiste désigné par le patient.
    Ce type d’organisation permettrait à notre spécialité d’entrer de plein pied dans la médecine digitale du XXI siècle, avec pour corollaire, une meilleure délivrance des soins à nos ainés en Ehpad, au meilleur coût pour l’assurance maladie. 
    Le parcours de soin, la qualité du soin et son efficience devra guider notre façon d’exercer notre spécialité. La démographie médicale est défavorable dans notre spécialité, comme dans beaucoup d’autres, il est ainsi indispensable de déléguer des tâches afin que nous puissions concentrer notre temps sur le diagnostic et les actes techniques à forte valeur ajoutée. Le bras armé de l’ORL, dans les Ehpad, pourrait être constitué par un binôme infirmière, audioprothésiste, le spécialiste conservant la maîtrise du diagnostic et de la prescription.
    Cette forme d’activité nouvelle permettra de répondre au manque considérable d’ORL, en structures médico-sociales, pour le plus grand confort d’une population qui ne cesse de croître.

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