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Retour de balancier

Dan Grünstein
Directeur général de TokTokDoc

05.04.2022


Sommes-nous allés trop loin ? Avons-nous collectivement emprunté trop vite et trop fort l’autoroute de la télémédecine, entraînés par une situation sanitaire d’exception ? Un monde post-pandémie implique de retrouver l’équilibre.

Cygne noir


Bien sûr, la télémédecine était sous-utilisée début 2020. Mais peut-être avons-nous eu tort de prendre la hausse soudaine d’usage comme un signe que les médecins tout autant que les patients étaient prêts à adopter pleinement le soin distanciel sans aucune arrière-pensée. Et qu’il n’y aurait ni frein, ni retour en arrière.
En probabilité, on appelle « cygne noir » un événement rare, inattendu, hors du champ statistique. Un événement aux conséquences extrêmes. Le terme a été utilisé par Nassim Nicholas Taleb en 2007. L’adage veut qu’il faut prendre ces occurrences avec des pincettes et garder la tête froide. Ces événements sont exceptionnels, et si notre esprit est « câblé » pour les rationaliser et les présenter comme évidents a posteriori, c’est un biais dont il faut se garder.
Les téléconsultations ont été multipliées par plus de 100 entre février et avril 2020, mais sont en constante baisse après les déconfinements successifs. En juin 2021, elles ne représentaient déjà plus que 4% des consultations en médecine générale. La pratique n’a jamais été aussi fluide que souhaitée : difficultés techniques, accès internet, illectronisme du côté patient aussi bien que du côté des médecins, processus d’adressage et de prise en charge mouvants...

La téléconsultation est nécessaire, pas suffisante


La santé à distance est devenue une épée à double tranchant. Elle a le potentiel de réduire les inégalités d’accès au soin - tout en renforçant les inégalités tout court. Car si nous ne sommes pas tous aussi à l’aise face à la technologie, nous ne le sommes pas non plus face à la nécessité de comprendre et de formuler nos propres besoins, dans un système qui soudain fait reposer une partie du métier du médecin sur le patient quand il est seul devant sa caméra. C’est la « health advocacy », une autre forme d’autonomie du patient peut-être moins souvent mise en avant.
Une étude vient d’être publiée par l’AMA, l’American Medical Association (AMA), menée auprès de plus de 2000 médecins. Les principaux freins à la télémédecine identifiés, en-dehors des questions financières propres au système local, sont les difficultés liées à l’usage de la technologie, mais aussi l’intégration de ces rendez-vous dans le parcours de soin global. Une partie de ce que certains dénoncent à travers les termes de « nomadisme médical ».
Si l’accès pratique aux outils numériques est nécessaire, il n’est pas pour autant suffisant pour assurer l’implication réciproque que la télémédecine requiert. À accélérer les moyens plutôt que la fin, on a créé (par fascination technologique peut-être) un enchevêtrement de portes d’entrée que l’on franchit allègrement - sans toujours savoir vers quoi elles mènent.

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Bonnes pratiques et concertation


C’est sans doute ce qui motive (avec l’approche des élections...) un mouvement de « retour aux bonnes pratiques » énoncées avant la pandémie, et largement mises de côté pendant. La Haute Autorité de Santé (HAS) avait décrit en juin 2019 (une autre époque !) les cas et les usages recommandés pour la téléconsultation aussi bien que pour la téléexpertise.
On y parle de la situation clinique du patient, des données à disposition, d’analyse critique, de responsabilités. De la place centrale des professionnels pour comprendre, juger, accompagner. Une invitation à « oublier les mauvaises pratiques de la période pandémique ». Mais aussi une volonté de construire : il est intéressant de voir le Collège de la médecine générale ainsi que l’Ordre des médecins proposer et promouvoir, quand on les voit beaucoup plus sur la défensive quand il s’agit de la liberté d’installation ou des délégations de compétence.
Un mouvement qui n’est pas que franco-français : le gouvernement australien a publié un guide d’usage de la téléconsultation à destination des patients. Le propos y est simple et pédagogique, et on s’éloigne pour une fois des querelles techniques ou de chapelle pour s’adresser aux premiers concernés. L’AMA encore, aux États-Unis, propose un guide très pratique (« playbook ») à destination des médecins et futurs médecins, qui parle de besoin, de mesure du succès, de travail d’équipe. Une mise en perspective bienvenue, et sans doute un signe de maturité des usages.

Stopper le mésusage, encourager le métissage


Le soin de demain sera nécessairement fait d’un savant mélange entre distanciel et présentiel. Le meilleur des deux mondes en somme, même si les excès des deux dernières années ont pu susciter des réactions parfois épidermiques face à ce qui est parfois qualifié de risque de « sous-médecine ».
Le mouvement d’ouverture, de recul et de coordination qui se dessine est une chance - pour les patients que nous sommes toutes et tous. Au lieu de demander au patient de s’extraire de son quotidien pour faire l’effort d’aller au soin, c’est tout l’inverse qui fondera la médecine de demain. S’insérer dans la vie des gens, les rencontrer où ils sont, et passer du lieu de soin au lieu de besoin : au domicile, dans l’entreprise, en établissement médico-social...
C’est aussi à cette condition que pourra se développer une santé de prévention : elle nécessite d’ « aller vers ». En ce sens, la Policlinique Mobile TokTokDoc mise en place dans le cadre de l’article 51 de la LFSS 2018, préfigure ce soin de demain. Elle porte un soin mobile de prévention pour tous, articulant des infirmières expertes en télémédecine au chevet du patient et des médecins généralistes et spécialistes activés à distance, dans le respect du parcours coordonné et de la territorialité.

Décentralisation


Le soin de premier recours mobile augmenté par la télémédecine est une solution systémique et populationnelle. Il permet de prendre la main de façon organisée, proactive, avec une granularité par territoire fine, en envoyant des équipes soignantes complètes là et auprès de qui on le décide. En ce sens l'IDE mobile de télémédecine est un outil d’encapacitation (empowerment) de la politique publique et de libération pour les médecins.
Récemment l'équipe santé d'Emmanuel Macron a détaillé
sa méthode contre les déserts médicaux en cas de réélection. On y parle de faire confiance au terrain, de montée en puissance de nouveaux métiers et d’infirmiers « dans les territoires qui en ont besoin ». Un « choc de simplification » qui fait écho à un autre plan : celui que vient de présenter Québec, doté de 5 milliards de dollars, faisant la part belle à la décentralisation, la télémédecine et les soins au domicile, aux collaborations public / privé, et à l’élargissement du pouvoir des infirmières praticiennes spécialisées.

Le ministère de la santé provincial a d’ailleurs lancé une mission visant à recruter 3 500 infirmiers étrangers en 2022. Et l’on apprend que
des IDE françaises partent au Québec pour « des salaires 20 % à 30 % supérieurs à ce qu’ils sont en France, de meilleures conditions de travail avec moitié moins de patients par soignant et, enfin, des opportunités d’évolution de carrière plus faciles ». C’est loin d’être anecdotique sur ce que cela annonce de la place à donner aux infirmières dans notre système de santé.

Un autre retour de balancier qui s’annonce, pour une profession mise à rude épreuve et qui est
une ressource clé pour l’avenir.

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