Illustration

L’offre de santé territoriale est un champ de bataille

Dan Grünstein
Directeur général de TokTokDoc

27.10.2021


À Barneville-Carteret dans la Manche, 3000 habitants (et le triple l’été), le maire promet « un bel appartement avec vue mer » au médecin qui acceptera de venir s’installer. À Warhem, dans le Nord, un « presbytère rénové en maison médicale ». Dans le Doubs, on va chercher le ou la futur praticien(ne) sur les bancs de l’université en lui payant ses études. Dans l’Aube, les frais de ménage sont intégralement pris en charge.
Est-ce vraiment tout ce que nous (société, État, professionnels du secteur) avons à proposer ?

Des collectivités prises en tenaille


D’enjeu public, la santé devient l’objet d’une surenchère de marketing territorial qui dresse les communes les unes contre les autres, faute d’un volontarisme politique fort. « Quand on parle de santé, on parle d’intérêt général ; qui mieux que les villes pour mener ce travail de réseaux ? Le pouvoir de convocation, de faire ensemble, c’est la plus grande force du maire » écrit Charlotte Marchandise-Fourquet, ancienne adjointe à la mairie de Rennes et présidente du Réseau français des Villes-santé de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
Pourtant, les échelons territoriaux, et les communes en première ligne, sont coincés entre les responsabilités qui leur incombent et des compétences difficiles à gagner. Les dispositions qui auraient permis un renforcement réel du poids des collectivités territoriales au sein de la gouvernance des Agences régionales de santé (ARS) ont été rejetées de la loi du 24 juillet 2019. Avant de refaire surface dans
le projet de loi dit « 3DS » sur la décentralisation et la différenciation, attendu à l'Assemblée nationale le 6 décembre.

La suppression du numerus clausus constitue une avancée en trompe-l'oeil.
La Direction Générale du Trésor elle-même le rappelle : « les effets de la hausse récente des effectifs de médecins formés ne se manifesteront qu’après une dizaine d'années [et] l'augmentation à long terme du quota de médecins formés ne garantira pas nécessairement de nouvelles installations en zone sous-denses. » Un tout récent rapport sénatorial remis par Philippe Mouiller et Patricia Schillinger recommande avant tout de « mieux associer les collectivités territoriales à la politique de santé menée par l'ARS dans la lutte contre les inégalités territoriales d'accès aux soins ».

Une offre de soin sous tension


Car ces inégalités territoriales s’accroissent. Et du côté des collectivités, c’est un sentiment d’abandon qui prédomine. Dans une tribune de 2019, L’Association des maires de France (AMF) appelait à une démarche forte en faveur d'une médecine de proximité, pour lutter contre les déserts médicaux.
6% de la population vivait en 2018 dans un territoire « sous-doté en médecins généralistes » selon la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES). Une proportion quasiment multipliée par deux en quatre ans. Mais 37 % des Français déclarent avoir l’impression de vivre dans un désert médical... Les indicateurs de la DREES ne racontent qu’une partie de l’histoire. Les écarts de densité entre départements varient en moyenne de 1 à 3 pour les médecins généralistes, mais de 1 à 8 pour les spécialistes, et même de 1 à 24 pour les pédiatres !
Dénombrer l’offre médicale ne reflète qu’une partie de la réalité. Et la distance au soin ne se mesure pas qu’en kilomètres. Quid des zones de grande difficulté économique ou sociale ? De celles, enclavées, où les transports sont compliqués ? De celles aussi ou le vieillissement ne se vit pas de la même façon ? En 2050, la part des 65 ans et plus dans la population de Seine Saint Denis et de la Creuse sera respectivement de 19% et 40% !

Numericus ex machina


Le même rapport sénatorial cité plus haut met en garde : la télémédecine autonome ne doit pas être perçue « comme la solution miracle aux déserts médicaux ». L’émergence de cabines et autres kiosques ne peut se faire que dans les endroits facilement accessibles par les patients et bénéficiaires du très haut débit. Elle se heurte aussi à un autre facteur discriminant : l’illectronisme, qui comme l’écrit l’ancien sénateur Raymond Vall dans un autre rapport « ne disparaîtra pas d'un coup de tablette magique ».
Le fait de « ne pas posséder les compétences numériques de base ou de ne pas se servir d'Internet » concerne 17% de la population selon l’INSEE. Mais une définition moins rigoriste établit un « halo » de l’illectronisme à près de 50% de la population française. Un chiffre qui pose par exemple de sérieuses questions sur le lancement annoncé de « Mon espace santé » dans quelques semaines souligne le Docteur Pierre Simon.
Comment imaginer que les populations les plus fragiles, et pas seulement en institution, seraient capables tout à la fois de se déplacer dans ces cabines, d’en manier les outils, a fortiori pour réaliser en toute autonomie des actes médicaux, même avec l’assistance d’un médecin par écran interposé ?

Pour une télémédecine accompagnée et ancrée localement


De nombreuses études ont démontré le lien direct entre les compétences interpersonnelles d’un(e) professionnel(le) de santé et la satisfaction patient, mais aussi avec l’adhésion et l’observance thérapeutique. Même augmentée techniquement, la relation au soin est avant tout une relation à un ou plusieurs professionnels de santé. Le mirage de consultations « autonomes », en plus d’être excluant pour une partie de la population, présente de sérieux risques de dépersonnalisation et de « pathologisation » de la vie courante.
Du point de vue des collectivités, de telles installations sont totalement découplées de l’ancrage local. C’est pourquoi le modèle développé par TokTokDoc lie intimement le patient, le territoire, le tissu local de médecins et la technologie. Un cabinet infirmier de télémédecine est ainsi en déploiement au sein de l’espace France Services de Malesherbes, en région Centre Val-de-Loire. Une infirmière mobile de télémédecine TokTokDoc assure une prise en charge médicale en médecine générale et en médecine spécialisée, notamment en gériatrie, sur leur lieu de vie des patients ou dans un local dédié. Les objets biomédicaux de diagnostic (stéthoscope, ECG, otoscope, dermatoscope…), l’accès à la solution logicielle sont fournis.
Il s’agit moins d’une installation que d’une dynamique. Celle de la mobilisation des médecins de proximité, des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) notamment, assurée par les équipes TokTokDoc. Celle aussi du soin préventif, en coordination avec les Centres locaux d’information et de coordination (CLIC) pour conseiller et identifier les patients de façon proactive. Celle, enfin, du retour de la médecine de spécialité dans les territoires, absente des télécabines et hors de portée financière des collectivités. Une vision du « dernier kilomètre du parcours de soins » qui porte une logique 100% accessible - et non pas seulement 100% dématérialisée.

Envie de nous rejoindre ?

Par ici !