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Ehpad : derrière la crise des moyens,une véritable crise médicale - et des solutions

Dan Grünstein
Directeur général de TokTokDoc

10.02.2022


Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) sont peu à peu devenus des hôpitaux.
Les traditionnelles « maisons de retraite » ressemblent de moins en moins à des lieux de vie et de plus en plus à des institutions à vocation sanitaire. Sans pour autant qu’on leur en donne les moyens. Et c’est sans doute là, si on prend un peu de recul, que la crise actuelle trouve une bonne partie de ces racines.

Des résidents de plus en plus âgés, de plus en plus malades, de plus en plus dépendants


La liste de chiffres qui suit n’est malheureusement pas exhaustive, elle dresse cependant un portrait très clair de la situation sanitaire des résidents en Ehpad :
● L’âge moyen à l’entrée est passé de 83 à 86 ans depuis 2007.● 38 % des résidents ont plus de 90 ans, contre 26 % à cette date.● Un résident cumule en moyenne 7,9 pathologies.● 37 % souffrent d’au moins une pathologie chronique non stabilisée.
La hausse à la fois du besoin de soin et de la dépendance est patente :
● La dépendance, mesurée au score moyen du GMP (GIR moyen pondéré), a augmenté de près de 50% en 15 ans (64 en 2001 à 680 en 2010 et 726 en 2017).● Le besoin de soin, mesuré au score PMP (Pathos moyen pondéré) a quasiment été multiplié par deux (125 en 2001, 180 en 2010 et 213 en 2017).
N’en jetez plus. Face à cette situation, de quels moyens médicaux disposent ces établissements ?

Les Ehpads, des hôpitaux sans médecins


Le chiffre de « 6 soignants pour 10 résidents » est largement repris dans le débat public. Tiré des analyses de la DREES, il prend en compte tout le personnel, y compris les agents de service et le personnel administratif. Et on en mesure toute l’inexactitude. Car si l’on s’intéresse uniquement au taux d’encadrement « au chevet du résident », c’est-à-dire en aide-soignant, aide médico-psychologique et assistant de soins en gérontologie, en charge des « soins de base quotidiens », on tombe déjà à 2,5. Et que dire du soin médical ? Le taux d’encadrement en infirmiers atteint à peine... 0,6 infirmiers pour 10 résidents. Une division par 10 donc.
Or il faut avoir bien conscience de ce que ces personnes ont à gérer. Voici pour information le profil de soins rencontré en Ehpad :66% souffrent syndrôme démentiel62% d’hypertension artérielle52% de syndrômes abdominaux38% d’un état grabataire37% de dénutrition28% d’affections dermatologiques22% d’insuffisance cardiaqueetc.
Comment, à lire cette liste, peut-on concevoir l’absence de soin médico-technique engagé de façon continue aux côtés des résidents avec des profils aussi complexes et instables ?
Faire venir les médecins traitants au sein d’un Ehpad est une gageure. Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) s’en émeut lui-même, qualifiant pudiquement la permanence des soins ambulatoires (PDSA) de « problématique qui demeure peu traitée ». Dit clairement : les médecins ne se déplacent pas ou peu. Et le CNOM d’énumérer les complexités : manque de matériel, de personnel sur place, d’information accessible... Comment s’en étonner, quand la difficulté d’accès au soin s’accroît déjà pour le grand public ?
Face au manque d’aide externe, on a tenté de renforcer les capacités médicales en interne. Fonction relais créée justement pour faciliter le suivi, les médecins coordonnateurs sont pourtant absents de 30% des établissements. Leur statut est peu clair, leur présence souvent à temps partiel. Le dénuement est encore plus criant en ce qui concerne la médecine de spécialité. 30% des établissements n’ont pas de référent nutrition. 40% n’ont pas accès aux accueils spécifiques type unités Alzheimer, unités d’hébergement renforcé (UHR) ou pôles d’activités et de soins adaptés (PASA) mis en place dans certains programmes régionaux de santé.
Conséquence : le renoncement aux soins, notamment en ce qui concerne les consultations de médecins spécialistes, est généralisé.

Faute de soin médical, c’est le soin tout court qui décline


Sans prise en charge médicale adéquate, c’est le personnel du quotidien qui voit petit à petit son métier se dégrader.
Vous vous souvenez des 2,5 personnes chargées du « soin quotidien » au chevet de 10 résidents ? C’est un chiffre qui compte uniquement... les temps plein. Or une journée en Ehpad est double, puisqu’une présence continue est assurée de jour comme de nuit. En prenant en compte ce facteur, mais aussi les congés, le temps moyen consacré à chaque résident est inférieur à une heure par jour.
Et que croyez-vous qu’il se passe quand les personnes dont il faut s’occuper multiplient les pathologies non suivies ? ALD, pathologies démentielles allongent les temps de toilette ou de petit-déjeuner. Les efforts de manutention (levées, portés, etc.) inhérents à la perte de mobilité des résidents, entraînent une pénibilité physique accentuée. Et c’est sans compter la pénibilité psychologique : les soins de base, les gestes techniques et les toilettes prennent une place de plus en plus importante, au détriment du relationnel et de l’animation. Le sentiment de « travail empêché » se répand, défini comme « un travail qui ne peut être mené à bien du fait des contraintes de l’organisation ».
Voilà aussi pourquoi ces personnels sont mis à rude épreuve. L’indice de fréquence des accidents du travail en Ehpad serait deux fois supérieur à la moyenne nationale, toutes activités confondues, et plus élevé que dans le secteur du BTP. Le taux d'arrêts est 1,3 fois supérieur aux autres branches santé, et deux fois supérieur à la moyenne nationale, toutes branches professionnelles confondues.

Une remédicalisation est nécessaire


Les profils de soin que l’on retrouve désormais en Ehpad requièrent un suivi rapproché, des actes médicaux fréquents, une présence infirmière et un équipement en conséquence. Le modèle d’organisation s’appuyant sur l’intervention des médecins traitants et d’un médecin coordonnateur a montré ses limites, notamment dans la pandémie que nous traversons.
Le manque de suivi médical rapproché et de prévention aggrave le mal-être physique et mental des patients, qui rend à son tour le métier des soignants en établissement de plus en plus contraint. Les résidents s’en ressentent, et nous voilà enfermés dans un cercle vicieux que seule une médicalisation organisée peut briser.
Mieux, c’est un cercle vertueux qui peut s’enclencher : « environ 60 % des passages aux urgences pourraient être évités si les maladies chroniques étaient correctement prises en charge en Ehpad », estime Monique Iborra, députée et rapporteuse au sein de la commission des affaires sociales d’une mission sur les Ehpad. On parle là de plusieurs milliards d’euros d’économies qui trouveraient certainement à être utilisés pour revaloriser les métiers du médico-social et engager des réformes de fond.
Une anticipation d’autant plus importante que le changement de la typologie des résidents d’EHPAD significatif ces 10 à 15 dernières années va encore largement se poursuivre.

Des solutions existent, aux résultats prouvés, qui ne demandent qu’à être généralisées


Comment faire revenir le soin médical en Ehpad et sous quelle forme ?
● D’abord, il faut cesser de demander aux médecins libéraux quelque chose qu’ils ne peuvent pas ou plus faire. La démographie médicale française étant ce qu’elle est (baisse du nombre de médecins au moins jusqu’en 2035), ils n’auront pas la disponibilité nécessaire pour se déplacer physiquement partout où on a besoin d’eux.● Ensuite, tous les rapports s’entendent sur le rôle crucial des infirmiers. Actuellement 700 000, ils seront près de 900 000 en 2040, avec une montée en compétence accrue.● Plusieurs analyses recommandent aussi de penser la mutualisation des ressources, tout en conservant la personnalisation du soin : c’est le défi propre aux établissements médico-sociaux que de proposer un accompagnement individualisé dans un contexte de vie en collectivité.● Enfin, le potentiel de la télémédecine est pointé pour fluidifier le parcours de soin et soutenir ces efforts.
Depuis 2020, TokTokDoc propose un nouveau modèle de soin qui s’appuie sur chacun de ces principes. La Policlinique mobile est une organisation médicale innovante mise en place dans le cadre de l’Article 51 de la LFSS 2018. C’est un véritable établissement de santé mobile « hors les murs », doté d’un numéro FINESS, qui embarque des outils de prise en charge télémédicale et une équipe d’infirmières expertes en télémédecine.
À distance, des médecins spécialistes rémunérés à la vacation sont disponibles, ainsi qu’une équipe de coordination incluant secrétariat médical et fonctions supports. Nous avons ainsi créé un « parcours de soins » complet, qui vient apporter physiquement aux établissements et à leurs résidents le renfort dont ils ont besoin.
À date, 1370 patients en bénéficient dans 17 Ehpads et 3 bassins de santé. Plus de 1600 actes dans 11 spécialités médicales et paramédicales ont été réalisés. L’accès au soin des résidents concernés a été plus que doublé en un an, le recours aux spécialistes presque triplé. Une étude auprès de 77 résidents bénéficiaires de la solution a relevé 67 transports et 12 hospitalisations évitées en 6 mois.
Alors que manque-t-il ? Une volonté publique et politique qui ne se contente pas, face à une crise, d’augmenter le nombre de contrôles et de s’en prendre aux opérateurs privés. Mais qui accepte aussi de se regarder dans le miroir. Et de prendre des initiatives pour rendre accessibles à toutes et tous des innovations organisationnelles capables de changer le système - et la vie de nos aînés comme de nos soignants.

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