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Le soin n’est pas une couche logicielle

Dan Grünstein
Directeur général de TokTokDoc

01.06.2022


Le rachat de la solution de télémédecine Nomadeec par Orange confirme que l’approche de la télémédecine se fait encore et toujours sous l’angle du logiciel. C’est bien Orange Business Service qui a opéré ce rachat. Et le communiqué officiel de parler « réseaux, IoT, interopérabilité, 5G, sécurité ». Mais pas de soin. De « solutions numériques adaptées à l'écosystème de santé ». Mais pas de patient.
En 2011 Marc Andreessen, déjà à la tête d’un des fonds d’investissement les plus connus au monde (a16z), avait eu ces mots devenus célèbres : «
software is eating the world » (« le logiciel est en train de dévorer le monde »). Il mettait alors des mots sur l’avènement des Uber, Airbnb, Netflix, Amazon. Il annonçait aussi déjà la « logiciellisation » (pardon pour le néologisme) de la santé. Or 11 ans après, « software is not healing the world ». le logiciel a peut-être dévoré le monde, mais il est loin de le soigner.

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La plate-formisation des esprits


Orange Business Services ? Du logiciel. Doctolib ? Du logiciel. Les plate-formes de télémédecine régionales GRADeS ? Du logiciel. Mais où sont les soignants ? Où sont les mains (grandes et petites) du soin ? Qui les coordonne ?
Avec le terme « uberisation », depuis rentré dans les mœurs, on a fini par mettre un mot sur cette tendance à vouloir absolument être l’intermédiaire - mais jamais celui qui fait. On pourra répondre que mener une révolution dans la santé est plus compliqué que dans le monde du streaming. Que c’est un secteur complexe, semé de forteresses et de chasses gardées. Que c’est aussi un secteur régulé, freinant les innovations plus ambitieuses.

Difficile cependant de ne pas se dire que les innovateurs ont surtout, à l’image des autres secteurs, choisi en se concentrant sur le logiciel la voie la plus rentable et la plus « scalable » (facile à « passer à l’échelle » économiquement). Imaginer une solution globale et humaine impose d’affronter de face la complexité, de prendre la responsabilité des résultats (plutôt que des moyens), et de construire des modèles économiques beaucoup plus rigoureux.

Louer n’est pas soigner


Le modèle de l’industrie logicielle, qui a depuis largement essaimé, est celui de la marge exponentielle : développer de façon centralisée, maintenir, et louer à l’infini. C’est le fameux « Software-as-a-service » (SaaS). Un modèle dont la rentabilité est si séduisante qu’il a généré des valorisations jusqu’alors jamais vues.
Dans la santé, on retrouve ce fonctionnement par exemple dans la location de cabines de télésanté. «
490€ par mois sur 48 mois » chez certains, 2500€ par mois chez d’autres. En 2016, il fallait compter 99€ par mois pour un abonnement Doctolib. En 2018, 109€. Puis en 2020, l’abonnement était à 129€, avant de passer à 139€ en 2022.

Le point commun ? Une obligation de moyens, jamais de résultats. Et surtout l’absence quasi totale d’engagement de valeur, d’efficacité sur la santé des populations. C’est un modèle taillé pour le vendeur, qui à chaque nouvel abonnement rentabilise un peu plus sa solution (souvenez-vous, la « scalabilité »).

L’obsession de l’usage ne dit rien de l’utilité


Pendant logique : la mesure de l’efficacité des logiciels de santé a été calquée sur celle des applications de nos smartphones. L’usage pur et dur est devenu la donnée à suivre. Occultant largement l’impact réel de ces solutions sur ce qui compte vraiment : la santé des patients.
Doctolib vante 15 millions de téléconsultations, mais elles ne durent
que 16 minutes en moyenne (les cantonnant certainement à des pathologies bénignes).

L’association des entreprises de télémédecine révèle que les téléconsultants sont
2,5x plus nombreux que la population générale à ne pas avoir de médecin traitant (soulignant ainsi un retour au soin pour ceux qui en sont éloignés). Mais on sait aussi que seuls 9% des médecins téléconsultants ont vu un patient hospitalisé ou résident en Ehpad, une population qui devrait être la première concernée.

Un dernier exemple ? On peut se féliciter de plus de 99% de créations de comptes Mon Espace Santé - ou reconnaître que ce résultat est essentiellement dû à l’ « opt out » (ouverture par défaut) et qu’en réalité,
seuls 5 % des assurés sollicités activent leur espace en ligne de façon éclairée...

Mis bout à bout, pensez un peu à ce que révèlent ces chiffres : des téléconsultations de 16 minutes à peine, une population âgée qui n’est pas la première bénéficiaire de la télémédecine, et une transformation numérique boudée par 95% des personnes à qui on laisse vraiment le choix. Et pourtant, chacun se félicite de ses chiffres.

Rassembler les fragments, investir sur l’humain


On a accusé (à raison) la facturation à l’acte (T2A) de tous les maux, et notamment de « morceler » le parcours de soin en une suite d’unités solitaires. Et nous voilà en train de refaire la même erreur. Les « actes » soignants ont été remplacés par des « briques » logicielles, chacune se vantant de résoudre une partie du problème dans son coin. On abandonne un puzzle pour un autre.
L’efficacité du soin vient de la chaîne coordonnée de ses acteurs. C’est particulièrement vrai pour les personnes âgées en EHPAD, dont le profil de soin est aussi complexe (8 pathologies en moyenne) que leur éloignement du soin est grand (1 consultation de spécialité par an et par résident).
Le boum de la télémédecine ces deux dernières années a surtout concerné le soin urgent, primaire ou de transition. Il s’est agi d’accélérer ou de faciliter ce qui ne requérait que peu ou pas de diagnostics, d’analyses ou de contact physique. Des pathologies simples (souvenez-vous : 16 minutes en moyenne). Or les pathologies chroniques, les affections longue durée (ALD), la perte d’autonomie requièrent un engagement continu, des actes complexes et coordonnés, des échanges et de la donnée fine. 12 à 30 professionnels de santé différents et 1 à 4 types d’intervenants sociaux sont actuellement nécessaires sur une ALD.
Il est temps de passer à une télémédecine de parcours, comme nous le faisons depuis 2 ans avec la Policlinique Mobile TokTokDoc, sous peine de laisser de côté celles et ceux pour qui la télémédecine aurait le plus d’impact. C’est à ce prix que l’on se donne une chance d’organiser le retour de la prévention, du suivi, de la médecine de spécialité, dans des lieux de vie qui en ont le plus besoin, et qui en sont pourtant de plus en plus éloignés.

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