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Les infirmières viennent de Mars et les médecins de Vénus

Dan Grünstein
Directeur général de TokTokDoc

19.10.2022


« Avec le Conseil national de la refondation, notre volonté est de recréer ensemble de l’unité là où il y avait de la division, et de l’élan là où il y avait des freins. » Ces mots récents d’Emmanuel Macron résonnent particulièrement dans le secteur de la santé.

Car malgré les obstacles,
le travail coordonné porte le futur de notre système. C’est le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) qui l’écrit dans
un rapport publié en septembre. Un vœu pieux, tant le travail en équipe, la délégation de compétences progressent à pas de fourmis. Des ponts fragiles sont jetés entre les professions de santé - alors que le gouffre devient béant entre le nombre de médecins en exercice et la demande croissante des patients.

Alors soigner à plusieurs, est-ce possible ?

Faire plus avec moins (de médecins)


Travailler beaucoup, oublier la fatigue, négliger sa vie personnelle, en un mot faire du service des autres un sacerdoce... du sang et des larmes, c’est ce que semble entendre la profession dans les injonctions récentes. « Il faut que ce soit bien tous les médecins du territoire qui se mobilisent : libéraux, salariés, du public comme du privé, y compris de structures qui ne travailleraient jamais la nuit et le week-end. C’est une question d’équité et d’efficacité. »
C’est peu dire que
les mots de François Braun n’ont pas toujours été bien reçus... Peut-être parce qu’ils semblent parler de quantité (de temps) plutôt que de qualité (d’organisation). Oui, il y aura comme partout des médecins arc-boutés sur la médecine à l’ancienne payée à l’acte et sur la défense d’un pré carré. Mais il y en a aussi beaucoup d’autres pour qui ce qui manque le plus, ce serait qu’on les assiste dans la grande mutation de la médecine libérale.

En les aidant à articuler les prises en charge aiguës et chroniques. En venant faire de l’organisationnel afin de leur libérer du temps de travail. Il n’est pas possible d’avoir un accès rapide et sans limite et partout à un médecin à l’heure actuelle. Mais quelles solutions concrètes, généralisables et opérationnelles leur propose-t-on actuellement - à part (je caricature...) les empêcher de dormir ?

Ce n’est pas une question de clivages mais d’organisation


Le gouvernement australien a pris de l’avance. Il s’est intéressé depuis plusieurs années à de nouvelles organisations du soin, donnant la part belle aux « Nurse Practitioners » (NP) notamment au service des populations âgées, dépendantes ou vulnérables (parfois tout cela en même temps). Là-bas aussi le travail coordonné et la collaboration avec les médecins ne vont pas de soi. Mais les analyses menées montrent que les mentalités des uns et des autres sont loin d’être les seules à blâmer.
Elles soulignent le rôle décisif du législateur. La pertinence de mécanismes financiers axés sur la continuité, valorisant le travail fourni et les résultats obtenus, potentiellement même redistributifs. Mais aussi l’accompagnement par la formation de la réorganisation des compétences. Autrement dit : c’est aussi la mise en place proactive d’un nouvel environnement qui peut faire bouger les choses. Et si l’exemple australien ne vous convainc pas,
une étude menée dans 39 pays arrive aux mêmes conclusions.

Et côté infirmiers ? Sans surprise, les mêmes causes produisent les mêmes effets. Prenez la difficile percée des Infirmiers en Pratique Avancée (IPA) en France. Les auteurs d’
une étude parue tout récemment ont interrogé 165 d’entre eux pour comprendre ce qui freinait leur pratique. Le manque d’adressage par les médecins n’arrive qu’en troisième position, loin derrière l’insuffisance de postes créés et l’inadaptation du cadre administratif, et juste devant des mécanismes financiers insuffisants. Il semble là encore que ce soit l’organisation du système qui pèche - bien plus que la bonne ou mauvaise volonté de ses acteurs.

S’appuyer sur les expérimentations existantes


La question de l’accès aux soins n’est pas seulement une question de quantité d’offre, c’est aussi, et surtout, une question de pratiques, de répartition des tâches entre professionnels de santé, et, finalement, un enjeu de réadaptation en profondeur de la qualité de l’offre de soins en réponse aux besoins. Certes, on ne peut pas dire que rien n’a été fait. Mais le HCAAM souligne que la progression du travail en équipe (maisons de santé pluri-professionnelles, centres de santé) et de l’exercice coordonné (création des dispositifs d’appui à la coordination, services d’accès aux soins) reste insuffisante.
Dans le même temps les déclarations de bonne volonté de la part des organisations professionnelles de tous bords se multiplient. Le Comité de liaison inter ordres (Clio), union des sept ordres des professions de santé, propose de développer le partage d’actes et d’activités entre médecins et autres professionnels de santé. L’Ordre infirmier veut « ouvrir la voie à de réels transferts de compétences ». Mais comment ?
Appuyons-nous sur l’existant. Un cadre d’expérimentation accéléré a été créé (l’article 51), avec des enseignements et des résultats. Il existe aujourd’hui un réservoir de solutions réplicables, patiemment cultivées collectivement, qui montrent qu’
il est possible de combiner accès au soin, coordination des professions médicales et paramédicales, amélioration de l’expérience patient et efficience économique. Il faut préférer l’innovation à la coercition. Créer de façon volontariste des cadres concrets adaptés à la collaboration. Pour mieux éteindre les débats de concurrence déloyale entre professionnels, qui sont finalement toutes et tous au service du même objectif : la santé de tous, pour tous.

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