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Oui à une médecine « à deux vitesses » !

Dan Grünstein
Directeur général de TokTokDoc

09.03.2022


On entend souvent les mêmes reproches faits par certains à la télémédecine, et à la montée en compétence des soignants non médecins.
Voilà qui tombe bien : chez TokTokDoc, nous défendons les deux.

Les réticences que l’on prête aux médecins sont-elles vraiment si répandues ?


Peut-être faut-il séparer certains discours médiatiques de ce qui est ressenti sur le terrain. Bien sûr, les médecins ont une conscience aiguë de ce qui se passe et de l’impact sur leur pratique, sur leurs patients, sur leur vie.
Loin des positions dogmatiques que l’on entend parfois dans les media, 7 médecins généralistes sur 10 estiment que l’offre de médecine générale dans leur zone d’exercice est insuffisante. 8 sur 10 à reconnaissent des difficultés à répondre aux sollicitations de leurs patients.
Le premier réflexe semble souvent de prendre sur eux le poids de ces contraintes. Allonger leurs journées de travail sur des durées « plus longues que souhaitées » (72% !). Rogner le temps de formation professionnelle (quasiment 50%). Mais ces adaptations ont des limites, et il leur est impossible de compenser seuls l’effet ciseau de la hausse des besoins de soin face à la diminution du nombre de médecins.
Encore une fois : ils le savent. Plus de la moitié des médecins généralistes disent devoir augmenter les délais de prise de rendez-vous, ou refuser de nouveaux patients en tant que médecin traitant. Ils reconnaissent des suivis moins réguliers, des temps de consultation raccourcis. Sans même d’ailleurs que cela soit lié au fait d’exercer en zone sous-dense !

Le sacrifice individuel du médecin n’est ni souhaitable, ni durable


La moitié des médecins généralistes de 60 ans et plus envisagent de retarder leur départ à la retraite. En sommes-nous vraiment collectivement réduits à cela ?
Le récent rapport de l’IGAS sur les « Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé » décrit une nouvelle génération, qui recherche un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie privée. « Les jeunes médecins rencontrés par la mission, bien conscients de ces enjeux tout en étant profondément soucieux de répondre aux besoins de la population, se tournent vers la coopération et le partage des tâches ».
80% des médecins généralistes libéraux de moins de 50 ans exercent en groupe. On est très loin du loup solitaire arc-bouté sur ses positions, même si notre système s’est historiquement construit sur l’exercice libéral isolé. Un mode de travail encore majoritaire notamment chez les médecins de premier recours.
D’autres voix se font entendre. C’est ici une tribune publiée dans le Figaro, là un communiqué de presse commun à six organisations « représentatives des étudiants en santé et jeunes professionnels ». La crise du Covid a achevé de lever les tabous en faisant bouger à marche forcée les pratiques et les rapports des professionnels entre eux. Plus des 2/3 des infirmiers libéraux et des médecins de ville se disent persuadés que les cartes vont être rebattues entre acteurs de santé, et que de nouveaux transferts de compétences vont s’organiser.

La coopération fait ses preuves, la médiation technologique aussi


Si l’émergence de nouvelles organisations fait son chemin dans les têtes, c’est sans doute aussi qu’elles démontrent leur efficacité.
C’est le cas notamment d’ASALEE (Action de SAnté Libérale En Équipe), premier protocole de coopération entre médecins généralistes (MG) et infirmiers (IDE) déployé dès 2004, dédié à l’amélioration de la prise en charge des maladies chroniques. Il embarquait près de 900 équipes à l’été 2021 et plus de 3000 professionnels.
Avec un certain succès : l’IGAS relève la diminution des délais de rendez-vous, l’augmentation du suivi, une plus grande disponibilité des médecins pour la coordination. De façon très pragmatique, on relève aussi une augmentation de la file active du binôme MG/IDE d’environ 10%. Le témoignage du Dr Alain Aumaréchal, généraliste à Vendôme, est à ce titre à lire - un peu plus loin que le titre, certes accrocheur, mais réducteur : « généraliste, j’ai réussi à prendre 1000 patients de plus sans augmenter ma cadence ».
Mais surtout : le positionnement (politique de l’ « aller vers ») des infirmières en amont et/ou sur des activités de prévention a permis d’intégrer ou de réintégrer des patients dans le système de soin. Un rapprochement du soin de premier recours accéléré aussi par l’intervention de la médiation technologique (télémédecine), avec à la clé des économies vertueuses liées à une meilleure coordination.

Une médecine à deux vitesses... dans le bon sens du terme


L’argument d’une médecine « à deux vitesses » émerge souvent lorsque l’on parle d’exercice coordonné, de transfert de compétences, de réorganisation et d’assouplissement du monopole médical. Certains imaginent alors l’érection de murs infranchissables qui sépareraient d’un côté celles et ceux qui pourraient se permettre de voir un médecin, en chair en os - tandis que d’autres n’auraient plus affaire qu’à un écran, ou à des infirmiers.
Cette position est caricaturale. Et si les métaphores automobiles n’ont peut-être plus le vent en poupe, on nous pardonnera de les faire vivre encore un peu. Car il est possible de concevoir non pas deux vitesses que tout sépare, mais plutôt une progressivité souple qui permette à loisir de passer la deuxième ou de rétrograder selon les besoins.

La délégation de compétences peut aujourd’hui s’expérimenter au sein d’un exercice coordonné fluide entre infirmiers et médecins, catalysé grâce à des outils de suivi et de dépistage à distance. La gradation de la réponse soignante devient possible - et un accompagnement de la personne à la fois mieux proportionné, plus humain et plus efficient. C’est le modèle que nous avons mis en place au sein de la
Policlinique Mobile TokTokDoc.

La véritable discrimination de l’accès au soin est celle que nous vivons actuellement et qui s’aggrave. Celle qui laisse sur le bas-côté 4 à 7 millions d’habitants de déserts médicaux, condamnés (s’ils le peuvent !) à faire plusieurs dizaines de kilomètres ou à attendre plusieurs mois pour obtenir un rendez-vous. Celle qui laisse sans recours les 4 millions se seniors en perte d’autonomie attendus, et notamment les résidents d’Ehpad.

« Une bonne téléconsultation est de proximité voire assistée »


Ces mots ne sont pas de nous, même si nous y souscrivons totalement. Nous nous intéressions au ressenti terrain des médecins au début de cette réflexion, redonnons-leur la parole au fil de cet article. « L’infirmière m’envoie, le matin, les noms des patients à voir. Puis elle se connecte avec une tablette et passe de chambre en chambre », raconte ainsi une généraliste. Des téléconsultations assistées « plébiscitées » y compris par des patients qui « adhèrent totalement, même les personnes âgées ».
Et l’intervention accrue des infirmières ? « [Ça] a changé ma vie de médecin généraliste en territoire sous-dense » peut-on lire au détour du rapport de l’IGAS. Un autre : « [L’infirmière] approfondit et le médecin peut reprendre derrière toutes les demandes parfois plus complexes à analyser ». Les praticiens « ne se sentent pas démis de leur qualité de médecin mais au contraire considèrent leur prise en charge du patient comme enrichie ».

Alors oui il existe des risques. Le trop / tout technologique qui laisserait trop de personnes de côté. Ou s’arc-bouter sur un modèle qui transformerait le médecin en goulet d’étranglement. Comme toujours la vérité est dans la mesure, la coordination, la discussion. Et sans doute l’hybridation : garder le meilleur de ce qui existe (les médecins !) et l’articuler avec le meilleur de ce qui est à venir : une population infirmière qualifiée et demandeuse qui dispose enfin des outils pour apporter un support bienvenu.

Au plus grand bénéfice des patients.

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