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Paiement au forfait : la panacée du caducée ?

Dan Grünstein
Directeur général de TokTokDoc

29.06.2022


Chez TokTokDoc, nous nous entendons parfois reprocher d’être là « pour faire du chiffre ». Que notre intérêt serait de générer un maximum d’actes. Car nous serions d’une façon ou d’une autre intéressés (financièrement) aux dépenses que nos interventions génèreraient. Ou aux revenus supplémentaires dégagés par les médecins sollicités.
Une méfiance qui semble naturelle dans un système marqué (traumatisé ?) par la tarification à l’acte. Un modèle qui encourage ses acteurs à effectuer des interventions tarifées, qu’elles soient utiles ou non au patient. Et rend donc le système tout entier myope. Or, le modèle que TokTokDoc a mis en place depuis bientôt deux ans au travers d’une expérimentation article 51 vise précisément à guérir cette myopie : c’est celui d’un paiement au forfait ou « par capitation ».

De grandes espérances - et des écueils


Petit rappel : la Policlinique Mobile met à disposition des EHPAD partenaires une infirmière mobile spécialisée en télémédecine. Avec l’accord systématique du médecin traitant, elle organise et réalise des prises en charge spécialisées via téléconsultation ou téléexpertise, au chevet des patients et autour d’un parcours spécifiquement adapté au sujet âgé. 1370 patients en bénéficient au sein de 17 établissements.
Cette intervention repose sur un financement forfaitaire au parcours et non plus à l’acte. Le service est gratuit pour les bénéficiaires et les établissements. Nous voilà au cœur de ce que permet la télé-santé : un travail d’équipe entre personnels médicaux et paramédicaux, intégré et prépayé, augmenté par la technologie. Un système où les équipes de premier recours et les médecins spécialistes collaborent pour proposer le meilleur soin possible. En anglais, on parle de travail « at the top of the license », au maximum des compétences de chacun.
Bien sûr, ce fonctionnement n’est pas sans risques ni frictions, nous en avons conscience. C’est un changement de paradigme pour le patient, qui peut avoir l’impression de ne plus avoir l’accès « automatique » qu’il avait jusque-là à son médecin. C’est vrai. Mais c’est aussi pour le mieux. On ne peut faire l’économie d’une pédagogie adaptée à cette nouvelle organisation. Autre danger qui guette : ce n’est pas parce que l’on « gradue » la chaîne du soin pour le rendre plus efficace que les professions deviennent interchangeables. Il ne s’agit pas de dégrader le soin (préférer l’intervention de l’infirmière à celle du médecin car elle coûterait moins cher).

Le risque de la « boîte noire »


C’est cet arbitrage par le coût qui constitue sans doute le plus grand danger des paiement au forfait et des modèles basés sur la valeur (« value-based »). Michael E. Porter and Elizabeth Teisberg définissent simplement la valeur comme fonction de la qualité et du coût :
Valeur = qualité / coût
Le piège serait alors de se concentrer sur la partie basse de l’équation (baisser les coûts) plutôt que sur la partie haute (augmenter la qualité). Après tout, si on me verse 100€, j’ai intérêt à en dépenser le moins possible... non ? Les errements de certains grands groupes d’EHPAD le montrent : le forfait en tant qu’il invisibiliserait ce qui se passe sur le terrain est une mauvaise idée. La création de telles « boîtes noires » risque de favoriser des arbitrages de salon faits au détriment du patient. Et au bénéfice des actionnaires dans certains cas.
Les démarches axées sur le coût contiennent d’autres effets pervers. Notamment la réticence à l’innovation : il est tentant de préférer les médicaments déjà connus, les médecins avec qui on travaille déjà, ou de se fermer aux thérapies expérimentales, car leurs résultats sont incertains. On peut aussi craindre une gestion « agressive » des hospitalisations, qui en tant qu’épisodes extrêmement coûteux seraient évitées à tout prix ou abusivement raccourcies.
Alors comment se protège-t-on de tout cela ?

Mettre le médecin traitant au centre


Chez TokTokDoc et notamment avec la Policlinique mobile, nous cherchons systématiquement à impliquer les médecins traitants des résidents des établissements où nous intervenons. Ils sont les gardes-fous, indépendants, qui s’assurent que le parcours que nous construisons (et pour lequel nous recevons une rémunération) est structuré. Leur indépendance est aussi financière : ils ne font pas partie du dispositif par capitation. Ils sont, eux, toujours rémunérés à l’acte - et portent ainsi un regard externe sur notre offre au parcours, sur l’intervention de nos infirmières, sur le recours aux médecins spécialistes vacataires.
Ni abus, ni sous-médecine : c’est leur regard qui arbitre. Car on peut passer très vite de l’accusation de « trop faire » à celle de « ne pas faire assez ». Nous mettons le médecin traitant au centre des dispositifs au parcours tout en leur libérant du temps (grâce aux infirmières sur le terrain) et en leur donnant accès aux spécialités qu’ils jugent pertinentes avec des confrères disponibles à distance.
Pour qu’un modèle de soin financé au forfait (ou par capitation) réussisse, il faut placer la culture médicale au centre des interventions, accompagnée d’une solide culture managériale et financière, et de fondements éthiques. Dans un paysage où beaucoup de groupes privés de santé voire médico-sociaux cultivent l’opacité, la décision de ne pas avoir recours à un spécialiste ou d’éviter une hospitalisation doivent rester entre les mains du médecin. Et si certains choisissent d’opérer cette transformation en les salariant, nous pensons que sauvegarder l’indépendance et le rôle des médecins généralistes libéraux en les impliquant dans notre action garantit l’équilibre et la justesse de notre modèle.

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