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Penser (et financer) le parcours de soin

Dan Grünstein
Directeur général de TokTokDoc

30.09.2021


Les dépenses de santé françaises sont importantes, et sont vouées à croître avec le vieillissement de la population. Elles représentent déjà 9% du PIB en 2018, auxquelles on peut ajouter les dépenses de vieillesse-survie (14,4% du PIB).
Parmi les vecteurs alarmants, la hausse des affections de longue durée (ALD) : leur prise en charge a augmenté de 3,8% par an en moyenne entre 2011 et 2016. Or les maladies chroniques et le grand âge mettent en évidence « comme le ferait un instrument d’optique grossissant, un point de fragilité fondamental dans l’organisation des soins : son absence de transversalité autour de chaque personne ».

Coordination et transversalité


Les mots sont du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM). Comment adapter un système conçu pour les pathologies aiguës à la croissance des maladies chroniques en lien avec le vieillissement ? Le HCAAM encore : « si la dépense moyenne individuelle augmente avec l’âge, les causes ne sont pas épidémiologiques mais en lien avec les inadaptations structurelles fortes nécessitant de repenser l’organisation du système, inadaptations que sont les insuffisances de coordination et dans la transversalité ».
C’est toute une organisation du soin et de la prévention qui est à réinventer. Les maladies chroniques, pour continuer cet exemple, connaissent un début lent et insidieux. Elles sont de longue durée. Elles ne peuvent généralement pas être guéries de façon définitive et exigent des services de santé continus, sur une longue période.
Pour s’y adapter, le HCAAM recommande d’enclencher une « médecine de parcours » qui ne soit pas (plus) une organisation découpée en unités de lieux, de temps, d’actes, mais de qui permettent de maîtriser la trajectoire des pathologies. Et ainsi de mieux accompagner les personnes au long cours pour prévenir les incidents liés à la maladie, les aggravations, les récidives. Une telle « défragmentation » de notre système de santé repose à la fois sur une collaboration accrue entre professionnels, et sur la transformation des financements.

Briser les silos


L’état (présent et à venir) de la démographie médicale ne peut avoir d’autre réponse que de découpler la croissance du besoin en soin de la croissance du nombre de médecins. C’est la « chaîne graduée de soins » : faire appel aux praticiens, généralistes et spécialistes, quand et où c’est le plus pertinent / nécessaire, en confiant au personnel infirmier notamment un rôle plus important. La médecine de « parcours » demande un travail soignant plus collectif.
Le soin siloté par spécialité mène à une prise en charge micro, fragmentée, non coordonnée, et in fine insuffisamment efficace. À l’inverse, mobiliser auprès d’une personne plusieurs professionnels sur un temps long avec plusieurs niveaux de réponse possible permet d’enclencher des dynamiques vertueuses au niveau macro.
Les États-Unis ont ainsi vu l’émergence d’Integrated Practice Units (IPU) qui combinent plusieurs métiers de soin et de support en une seule équipe. Des organisations collaboratives qui peuvent même devenir virtuelles grâce aux progrès de la télémédecine, permettant de s’affranchir d’une éventuelle unité de lieu pour accélérer la collaboration et surtout l'homogénéiser sur tout le territoire.

Repenser l’allocation des ressources


Les travaux conduits sur les parcours portent avant tout sur la transformation des organisations du système de santé, mais pas réellement sur la modification du financement. À l’exception notable des expérimentations en cours au titre de l’article 51 dont fait partie la Policlinique TokTokDoc.
Dans un article de 2016, Michael E. Porter and Robert S. Kaplan soulignent l’inefficacité d’un système qui imposerait d’« envisager le coût d’une voiture en achetant le moteur d’un côté, les freins de l’autre, et ainsi de suite ». Il en est de même en santé : pourquoi le diagnostic, la chirurgie et la rééducation devraient-elles être découplées et pensées comme autant d’actes isolés ? Une organisation dont la mesure fondamentale de succès englobe naturellement la diversité des ressources impliquées (personnel soignant ou non, équipements) ouvre la porte à une compréhension médicale transverse des facteurs d’amélioration.

Un modèle appelé à s’étendre


En 2009, le Comté de Stockholm a introduit une expérience de paiement à l’épisode de soin pour toutes les opérations non complexes de remplacement de la hanche et du genou. Une diminution de 18% des complications a été constatée en deux ans, et les dépenses supportées par la collectivité ont baissé de 20%. Ce succès initial a encouragé le lancement d’un programme national (SVEUS) portant sur 7 spécialités, inauguré en 2013 avec 40 organisations participantes à travers 5 régions.
Au moment où la France fait de la santé un pôle de leadership dans le plan Innovation santé 2030, avec la présidence de l’Union Européenne qui s’annonce au premier semestre 2022, et la volonté réaffirmée récemment du G7 de faire de la santé et du vieillissement une priorité, l’occasion est unique de d’innover. Non pas seulement technologiquement, mais dans l’organisation du soin tout entière. Le modèle développé par TokTokDoc de journées inter-filières de suivi et de dépistage à destination des populations âgées en établissement porte tous les éléments de cette révolution :1. Prendre en compte l’ensemble des besoins d’une personne, à un instant t et dans le temps (prévention).2. Créer les conditions d’une collaboration inter-professionnelle.3. Répondre à la nouvelle démographie médicale et rétablir l’égalité d’accès à la prise en charge sur tout le territoire.4. Défragmenter la mesure des coûts individuellement et au niveau populationnel.5. Améliorer le suivi des résultats.
Une expérience, nous l’espérons, amenée à se pérenniser - et à essaimer.

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