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Réintermédier la santé

Dan Grünstein
Directeur général de TokTokDoc

18.05.2022


L’injonction peut paraître paradoxale, à l’heure où la désintermédiation est largement promue. Il faudrait se débarrasser des échelons intermédiaires, « libérer » l’activité, souligner la responsabilité individuelle, faire du « direct-to-consumer » le modèle d’activité universelle. C’est sans doute de l’inverse dont la santé a besoin.

La santé est un puzzle


Il n’y a pas de santé individuelle sans prise en compte de tous ses facteurs. Environnement, hérédité, facteurs sociaux et éducationnel, bien-être, santé physique autant que psychologique... même la coordination entre les spécialités est nécessaire à la bonne appréhension de la personne et de ses besoins. Bref, en santé, morceler n’est pas gagner.
La santé individuelle ne se comprend pas non plus sans son aspect collectif : c’est l’approche populationnelle. La crise du Covid a souligné ces dynamiques, en montrant par exemple qu’il fallait parfois soigner les uns pour protéger les autres. Pendant logique : la dimension territoriale (qui est une façon d’aborder l’échelle de la population) est essentielle. Or le rapport entre le besoin et l’offre de soin en France est de plus en plus inégal. La Caisse des dépôts vient ainsi de s’intéresser aux « disparités territoriales en matière de vieillissement et d’accès aux soins ». Et l’institut Montaigne de présenter une carte par département de ces inadéquations.
La gouvernance de la santé en France souffre aussi à la fois de son silotage, de son morcellement, et d’un empilage d’organismes dont les synergies sont parfois bien peu discernables à l’œil nu. Ce joli schéma nous le rappelle douloureusement. L’action de ces organisations dresse plus de barrières qu’elle n’en fait tomber. Les schémas directeurs se superposent, et les financements, qui permettent ou ne permettent pas les évolutions, s’enlisent dans le court-termisme à coups d’appels à projet ou de LFSS tous les ans. Où est l’investissement de fond ? La planification volontariste et long-termiste ?
Enfin les compétences mêmes des soignants, sans parler de leur formation, parfont le puzzle : les délégations de compétences sont grignotées centimètre par centimètre et font l’objet de féroces batailles. Conséquence : les transformations de notre système de santé s’observent un peu comme la tectonique des plaques. De loin, avec un double décimètre, et en se disant que les impacts mettront bien du temps à se manifester.

Toujours plus de pièces


Or quelles ont été les actions entreprises face à ce puzzle ? Nous avons continué à découper des pièces de plus en plus petite. La tarification à l’acte (T2A) en est un parfait exemple : vouloir isoler (d’un point de vue réglementaire, financier, et même de pilotage) une sorte de plus petit élément du système n’a rien fait pour nous aider à prendre de la hauteur, et à même accentué la myopie du système tout entier. En pilotage de la santé, l’infiniment petit n’est pas souhaitable.
Autre démarche contre-productive : la focalisation sur le médecin, comme s’il était à lui tout seul l’alpha et l’omega de notre organisation - et de ses maux. Bien sûr, il est un élément essentiel du système. Faut-il pour autant
lui faire porter le poids de notre désorganisation globale ? De la chute du temps médical ? Et vouloir donc le contraindre, le placer au centre de tout ? Ce serait comme passer au stabilo quelques pièces du puzzle en espérant que cela nous permettrait de l’assembler plus vite.

Dans le même temps, les indicateurs passent tous peu à peu au rouge. Nombre de soignants, populations en sous-accès médical, profils pathologiques... Et puis puisque l’on parle d’échelles et de populations : l’espérance de vie sans incapacité des Français n’augmente plus aussi vite que
l’espérance de vie tout court depuis 15 ans. Nous voilà dans la moyenne européenne, derrière par exemple l’Allemagne, l’Irlande, la Suède ou l’Espagne. S’il fallait un indicateur global, ce pourrait être celui-là.

Réintroduire la perspective et l’échelle


Passer d’une vision morcelée à une vision intégrative : la délégation et la déconcentration ne s’affranchiront pas de structures intermédiaires capables de donner du sens et de l’efficacité à l’action en santé. Cette « réintermédiation » est aussi défendue dans un document que vient de publier l’Institut Montaigne.
Au sein des établissements et des acteurs de santé, il suggère de valoriser « les coopérations professionnelles, les délégations de tâches et les financements d’équipes de soins pluriprofessionnelles ». À l’échelle des collectivités territoriales, il recommande de leur « reconnaître de vraies responsabilités dans la conduite des politiques de santé, en lien constant avec l’État et dans une logique de santé globale, [avec] une responsabilisation politique et financière ».
Sur le terrain, les choses bougent déjà. Les assistants médicaux font gagner du temps et de l’efficacité aux médecins. L’exercice en groupe séduit les jeunes professionnels, et concerne aujourd’hui 61 % des médecins généralistes libéraux, avec à la clé un exercice plus diversifié et un meilleur équilibre entre vies professionnelle et personnelle. Côté patients, la Fédération hospitalière de France a par exemple engagé cinq territoires représentant près de 1,5 million d’habitants dans une expérience de responsabilité populationnelle prometteuse.

Rassembler pour mieux piloter


Au menu donc : déconcentrer le point de soin (pour soulager le médecin) et l’échelle de pilotage (pour redonner du pouvoir au territoire). Cette réintermédiation doit aussi s’accompagner d’une révision des indicateurs (ne plus penser en terme de nombre d’actes mais d’amélioration de l’état de santé global de la personne). Et d’établir des financements adaptés.
C’est le cadre que TokTokDoc défriche depuis plus de deux ans dans une expérimentation liée à l’article 51 de la LFSS 2018 avec la Policlinique Mobile. Un financement sous la forme d’un forfait per capita qui couvre le déploiement complet d’un parcours de soin coordonné au sein de 17 Ehpad répartis sur trois bassins de santé. Sont ainsi organisées et réparties au sein d’une même organisation innovante les interventions médico-sociales autant que les volets administratifs (secrétariat), le matériel (objets connectés), les logiciels (télémédecine interopérable), les véhicules, les infirmières ou les vacations des médecins spécialistes impliqués.
La montée en responsabilité et en autonomie de structures intermédiaires permet de réduire la complexité du puzzle en créant des pièces plus grosses. Faire reposer la santé uniquement sur l’individu (patient), le professionnel (médecin) ou l’acte (T2A) brise la chaîne de valeur du soin. Pour la rétablir, ces structures intermédiaires devront avoir leur autonomie financière (abondement publique et responsabilisation au résultat) aussi bien dans le suivi et la gestion d’une population (territoires) que dans la délivrance du soin lui-même (structures de soin). De réintermédier à remédier, il n’y a qu’un pas.

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