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Un acteur privé peut-il innover dans l’organisation de la santé en France ?

Dan Grünstein
Directeur général de TokTokDoc

21.09.2022


Les récents déboires de Doctolib marquent-ils les dérives d’une entreprise peu regardante sur ceux qui utilisent son service - ou la complémentarité encore largement perfectible entre un acteur privé et la puissance publique ?
Frédéric Bizard, enseignant chercheur en économie et fondateur de l’Institut Santé, nous interroge : peut-on vraiment reprocher à une structure privée de ne pas avoir fait le travail de contrôle qui devrait revenir au régulateur ? La nature d’une entreprise est de développer un savoir-faire économiquement viable car soumis au marché. De ce point de vue, et de celui de la satisfaction des utilisateurs, Doctolib est un succès.
Adoubée par le gouvernement (qui lui a notamment confié la gestion des créneaux de vaccination au plus fort de la crise de la Covid-19), l’initiative de Stanislas Niox-Chateau a aussi besoin de vrais efforts publics de structuration (notamment numérique) de la santé en France.

Financements : l’innovation sous perfusion


Le principal outil directeur de la puissance publique est celui des financements. Or ils sont aujourd’hui très ponctuels : appels à projet, primes, subventions... Pour parler d’un secteur que nous connaissons bien, celui des Ehpad, ce fonctionnement condamne à plus ou moins brève échéance les actions mises en place. Ne nous leurrons pas : accorder un financement temporaire à des structures dont le budget soin est déjà largement contraint et fléché (vers la masse salariale, les consommables, le matériel...) ne permet que dans de trop rares cas le « passage de relais » qui devrait s’opérer à la fin de l’aide accordée.
On peut même parler de « prime négative au succès ». Car plus, en tant qu’acteur innovant, vous rentrez dans les pratiques d’un établissement, contribuez à améliorer son fonctionnement, soulagez les équipes ou améliorez l’accès au soin, plus tous vos interlocuteurs (personnel soignant, résidents, familles, directions, cadres) se sentiront démunis au moment de la fin du projet. Dans les mots de nos partenaires : l’arrêt des dispositifs est un « retour en arrière » immensément frustrant pour tous les acteurs impliqués. C’est bien un financement stable, basé sur du fonctionnement (notamment humain) et non seulement sur de l’investissement (souvent matériel), qui est nécessaire.
Autre point : l’éclatement des budgets entre État, départements, régions, mais aussi entre structures, augmente l’énergie requise à rassembler les acteurs et les publics. Le système de convention tripartite (signée entre l’EHPAD, le Conseil Général et l'Agence Régionale de Santé) est un exemple de mécanisme qui appelle au compromis et à la stabilité, dans un contexte où la croissance des besoins requerrait de l’agilité et des moyens. En éclatant les décisions et les financements, en les limitant dans la durée, le soutien public à l’innovation risque un effet de saupoudrage bien peu favorable à l’innovation.

Nous avons besoin d’innovations organisationnelles en santé


Coordination, prévention, c’est une refondation du parcours de soin dont nous avons besoin. Les propositions de l’Assurance Maladie pour 2023 ne s’y trompent pas. Sur la coordination : « l’un des enjeux capitaux pour mieux répondre aux besoins des patients chroniques est de faire évoluer les organisations et les rôles et compétences des acteurs du système de santé [...]. Les innovations dans ce domaine reposent sur trois mécanismes : le partage de compétences, l’ajout de nouvelles tâches ou rôles préalablement absents de l’organisation et l’introduction ou le renforcement du travail en équipe. »
Plus loin, sur la prévention : « développer et investir dans des actions et programmes de prévention présente un intérêt évident en termes de résultats de santé dans le cadre de la gestion du risque. Il s’agit également d’une stratégie susceptible de produire des résultats économiques et financiers, et donc un retour sur investissement selon des temporalités variables, le plus souvent à moyen ou long terme. »
Pour parler de ce que nous connaissons le mieux chez TokTokDoc : le travail coordonné est particulièrement pertinent en Ehpad, du fait de la complexité croissante des profils de soins, et quand il a été montré que que 12 à 30 professionnels de santé différents et 1 à 4 types d’intervenants sociaux sont nécessaires pour un patient en ALD. Quant à la prévention, elle y revêt un enjeu médical et économique de premier plan. Soulager les 19 à 67% d’hospitalisations évitables augmenterait l’efficience de notre système de santé mais surtout diminuerait les pertes de chances mesurées chez les résidents hospitalisés.

Un modèle prêt à grandir


Revenons à Doctolib. Son succès fulgurant a contribué à décentrer le système actuel en repartant de l’expérience patient (et plus précisément de la prise de rendez-vous). Une révolution copernicienne que notre système n’avait pas pu (su ?) opérer de lui-même, enchevêtré dans un fonctionnement essentiellement focalisé sur l’offre des soins - plutôt que sur la demande. Il y a aujourd’hui un besoin de rupture, qui est constitutif de l’innovation.
La ministre des Solidarités et de la Santé n’avait-elle pas elle-même annoncé, lors du lancement des expérimentations article 51, vouloir « amorcer une démarche de transformation, en faisant sauter les verrous » ? Des verrous que six de ses prédécesseurs interrogés par Le Monde avouent à demi-mot ne pas avoir su lever. L’intervention d’acteurs externes, privés, en bonne intelligence et en confiance avec les institutions et les professionnels de terrain, est capable aujourd’hui de porter ces ruptures et ces innovations, par des approches radicalement nouvelles. D’amener un « décentrage » complexe à mettre en place aujourd’hui depuis l’intérieur du système, mais dont il saura se saisir.
Si l’on veut, comme l’a souvent répété Emmanuel Macron, « faire de la France le leader européen de l’innovation en santé d’ici 2030 », il faudra aller plus loin, notamment au service des populations les plus éloignées du soin. C’est ce à quoi s’attelle notre Policlinique Mobile, en combinant un strict respect de la réglementation, une place centrale donnée au médecin traitant comme garant du parcours et de la pertinence des soins, et le support de nos infirmières de télémédecine, véritable « porte d’entrée » de l’accès coordonné à la médecine de spécialité à distance.
Il faut innover ensemble, pour donner un nouveau souffle au modèle social français en conjuguant équité et accès au soin avec efficience économique. Cela repose sur un « saut de confiance » entre le régulateur payeur (l’État) et l’acteur. La conviction qu’il existe une forme d'attelage où chacun peut donner le meilleur de lui-même, et l'action privée contribuer à la rénovation d'un système qui ne trouve plus en lui comment se transformer.
Ou courir le risque, en se perdant dans des querelles picrocholines, de laisser des failles béantes dans lesquelles de grands acteurs privés très financiarisés (les GAFAM) ne manqueront pas de s’engouffrer sans arrière-pensée, et avec des stratégies bien plus questionnantes...

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