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À long terme, nous sommes tous morts

Laurent Schmoll
Co-fondateur & président de TokTokDoc - Chirurgien ORL - Directeur médical

20.04.2022


Un titre en forme de platitude (en plus d’être une citation célèbre de John Maynard Keynes). Mais qui décrit assez bien le sentiment qui nous envahit face aux propositions « à horizon lointain » qui s’accumulent dans l’agenda politique quand on évoque la santé ou le climat. Et si on agissait - aussi - pour aujourd’hui ?
Car notre maison (de santé) brûle déjà.
Deux rapports sénatoriaux et une lettre ouverte de la Haute Autorité de Santé publiés de façon concomitante fin mars se sont bien chargés de le rappeler. Si un certain consensus se dégage sur les mesures à adopter, d’autres perspectives semblent laissées de côté. Et surtout, on peine à y discerner le ici et le maintenant dont nous avons tou(te)s besoin.

« Le médecin » est devenu un fétiche politique


Point commun de ces pistes : elles se focalisent largement sur les médecins. Si l’on a souvent regretté notre système « hospitalo-centré », on peut aussi constater que les projections politiques restent beaucoup « médico-centrées ». Qu’il s’agisse de le cajoler, de l’encourager, de le contraindre ou de le soulager, de lui adjoindre ou au contraire de lui retirer : le médecin d’aujourd’hui (et encore plus celui de demain) mérite toute notre admiration face aux trains de mesures que l’on envisage pour lui ou pour elle. Avec tout ce que cela peut avoir parfois d’infantilisant.
Même les associations de patient s’y mettent, réclamant « régulation » et « obligations ». Et on se prend à se demander quel futur peuvent bien envisager les étudiants en médecine d’aujourd’hui, sans savoir à quelle sauce réglementaire ils seront mangés demain, au sein de quel système de santé, face à quelles pathologies (ou pandémies), avec quelles structures... Les tenants de la vieille garde ont beau jeu de critiquer les interrogations des jeunes médecins, et les nouveaux de fustiger la pratique solitaire des anciens : leurs situations ne sont tout simplement pas les mêmes, et aucun dogmatisme ne fera avancer le débat concret auquel nous sommes confrontés.

Une chose est sûre : la carotte et le bâton ne nous mèneront pas bien loin. « Les dispositifs de soutien financier en contrepartie d’engagements de service permettent en général d’accroître l’offre à court terme, avec des résultats discutables à plus long terme ».
C’est la DRESS qui le dit. Et si la régulation de l’installation peut conduire à une répartition géographique plus équitable, elle n’évite pas pour autant les pénuries localisées. Enfin, les autres trains de mesure proposés contiennent en germe leur lot d’effets pervers : recul de l’âge d’installation, préférence pour le statut de remplaçant, déconventionnement, départ à l’étranger, progression du salariat, installation aux frontières des zones sous-denses...

L’infirmière, le patient, autres composantes de l’équation


Les médecins ne sont bien évidemment pas seuls en jeu. Souvent invoquées dans les rapports et les propositions : les professions paramédicales. Et plus particulièrement les infirmières et les infirmiers, prometteurs « libérateurs de temps médical » grâce à un nouveau un partage des compétences. Une force vive soignante de 700 000 personnes sur laquelle s’appuyer, profession la plus dense et en croissance (elles et ils seront 900 000 en 2040).
Mais encore une fois : les écoute-t-on vraiment ?
13 % des étudiants en soins infirmiers ont abandonné leur cursus après la rentrée 2021. 5 à 10 % des postes d’infirmiers sont vacants dans les établissements de santé. Il reste encore à renforcer le statut et augmenter les perspectives d’une profession qui peine encore à se faire une place aux côtés de certains médecins, dont la montée en compétence n’a pas été instaurée aux yeux des patients, et la contribution mal valorisée financièrement par le système. Derniers nés, les Infirmiers en Pratique Avancée (IPA) regrettent ainsi les retards pris par le cadre législatif aussi bien que par le modèle économique qu’on leur propose.

Autre acteur qui n’est parfois présent qu’en statistiques dans les rapports : les patients. À tant se concentrer sur l’offre de soin, et tenter de la contrôler, on risque d’en négliger la demande. Et nous avons beau jeu d’estimer que le nombre de médecins retrouvera son niveau actuel en 2034 - ce sera une faible consolation face à une population plus âgée, plus dépendante, plus touchée par les affections de longue durée (ALD), et confrontée à des facteurs environnementaux dégradés.

Écoper ou colmater ?


Face au bateau en train de couler que décrit la HAS, la question est-elle vraiment de savoir « comment mieux écoper » ? Les mesures proposées nous proposent d’augmenter le nombre de seaux, d’inciter ou de forcer les équipes à se placer plutôt à la proue à la poupe, de mettre des adjoints aux « écopeurs en chef » pour qu’ils puissent aller encore plus vite... mais peut-être pas assez de se demander comment colmater les fuites. Voilà une autre façon d’agir sur la demande, et non pas seulement sur l’offre.
En termes de santé publique, cela s’appelle la prévention, grande absente de beaucoup de recommandations. Car comment faire de la prévention avec si peu de temps médical ? L’indicateur d’alerte de l’accès au soin - l’APL - a été fixé à 2,5 consultations par an. Avec ce seuil
8% de la population française est considérée comme habitant dans une zone où l’accès au soin est sous tension. Mais le relever à 3 consultations par exemple ferait basculer 10 points de plus du mauvais côté de la barrière...

C’est le but des interventions coordonnées que nous mettons en place au sein de TokTokDoc. Contribuer à écoper, donc, tout en travaillant l’imperméabilisation globale de notre système de santé. La Policlinique Mobile, sorte d’hôpital « hors les murs », a multiplié par deux le nombre d’actes par résident au sein des EHPAD partenaires grâce à ses 10 infirmières (IDE) mobiles de télémédecine. Et par trois le recours aux spécialités. 2/3 des examens pratiqués lors de nos journées de dépistage et de suivi ont révélé une pathologie ORL.
Et 15 établissements interrogés sur 15 souhaiteraient pouvoir faire appel à d’autres spécialités, au moins une fois par an, pour établir un suivi dans la durée. Enfin avec le Conseil Départemental de Moselle, nous accompagnons le déploiement de la télémédecine accompagnée grâce à quatre IDE mutualisées sur une vingtaine d’EHPAD, résidences autonomie, FAM et MAS.

Revoilà le temps médical, sous un format et dans une durée qui rend possible à la fois le soulagement immédiat, et la construction de dynamiques de prévention vertueuses.

Soigner aujourd’hui, préparer demain


Les réformes, par nature, sont longues. Au 1er février, on comptait 2 809 contrats d’assistants médicaux - loin des 4 000 fixés par le gouvernement pour 2022. Le nombre total d’Infirmiers en pratique avancée devrait être de l’ordre de 1 700 en juillet. Le seuil des 5 000 risque de n’être pas atteint avant 2026 ou 2027, et ils ne représenteront alors que 0,7 % de l’ensemble des 764 000 infirmiers.
Le temps politique et institutionnel est nécessaire mais n’est pas celui du terrain : 5 à 10 % des postes d’infirmiers sont vacants dans les établissements de santé, plus d’un tiers des postes de praticiens hospitaliers ne sont pas pourvus à l’hôpital public et un tiers des Ehpad n’ont pas de médecin coordinateur. Préparer le meilleur mais agir pour le pire (pour emprunter les mots d’Hannah Arendt) : c’est toute la tension dans laquelle nous nous trouvons.
La commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat ne s’y est pas trompé dans son rapport sur les déserts médicaux. Elle recommande de « faire preuve d’imagination » : « il est plus opportun de privilégier un maillage territorial robuste et agile plutôt qu’entretenir l’illusion ou le dogme d’un médecin par commune ». Le même rapport évoque tour à tour le rôle de « la télémédecine dans les territoires », « l’accroissement des gestes médicaux prodigués par d’autres professionnels de santé tels les infirmiers », ou encore « des formules d’offres de soins itinérante [...] au plus près des patients ».
Les acteurs terrain comme TokTokDoc ont leur réponse à apporter pour compléter le temps politique. Les initiatives cristallisées de façon temporaire dans les expérimentations article 51 sont autant de chances qui ne demandent qu’à gagner en ampleur pour articuler le court et le moyen terme, le national et le local, l’offre et la demande de soin.

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