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Quelque chose doit changer

Laurent Schmoll
Co-fondateur & Président de TokTokDoc, Chirurgien ORL

14.12.2022


Ainsi donc, la téléconsultation aurait raté sa cible. Selon les chiffres tout juste publiés par la Drees, elle est utilisée majoritairement par des patients résidant dans les grands pôles urbains (7 sur 10), et pas par ceux résidant dans les zones les moins dotées en médecins. Pire : près de la moitié des téléconsultations a été réalisée par des personnes jeunes (15 à 44 ans), 6 sur 10 avec un médecin exerçant dans la commune de résidence du patient ou à moins de 5 kilomètres. Dernier clou dans le cercueil : l’usage diminue, de 5,7% des consultations de médecins généralistes en 2020 à 3,7% en 2021.
Sommes-nous en train de manquer le rendez-vous avec la télémédecine ?

La technologie fait ce qu’on décide qu’elle fasse


Comme pour tout chiffre, il faut se garder des interprétations hâtives. Faut-il vraiment conclure que la télémédecine n’est finalement pas utile pour les populations habitants dans les déserts médicaux, âgées ou éloignées du soin ? Ou bien que la façon dont on déploie aujourd’hui la téléconsultation n’est pas adaptée à ces patients ? Il y a plus d’un an maintenant nous pointions déjà — comme d’autres — le risque de laisser de côté celles et ceux qui en auraient le plus besoin.
La technologie est un outil. Bien utilisée, elle peut permettre d’améliorer le soin, d’en augmenter l’efficacité, et de diminuer la charge pesant sur les soignants. Revers de la médaille : nous avons tous des exemples, après un certain nombre d’années passées dans le secteur de la santé, de technologies mal déployées qui ont généré des surcoûts importants, ajouté de la complexité — et, dans certains cas, créé des pertes de chances pour les patients.
Il existe aujourd’hui toute une population, celle à risque ou à risque croissant, qui a le plus besoin de nous et cumule des besoins significatifs, qui reste éloignée du modèle de consultation autonome tel qu’il est majoritairement proposé, seul devant son écran ou en cabine. Des personnes qui ne peuvent pas se déplacer, ou dont la situation économique, sociale, géographique les écarte du soin. Et qui ont, souvent, besoin de quelqu’un à leurs côtés ou d’un examen physique. Pour toutes ces personnes, il existe un modèle, insuffisamment reconnu, organisé et financé : celui de la téléconsultation accompagnée.

L’exercice pluri-professionnel augmenté par la technologie est prometteur, mais pas (encore) organisé


On a laissé ces dernières années prospérer un no man’s land en renvoyant chacun à sa responsabilité individuelle. Avec, au milieu, les promesses de la téléconsultation - mais très peu de moyens ou d’incitations à s’en saisir. Charge au patient de solliciter un médecin via l’outil connecté de son choix, et peu importe qu’il soit grabataire, peu à l’aise avec le numérique, ou laissé à lui-même car sans médecin traitant. Et puis au médecin de choisir une solution de téléconsultation, peu importe qu’il soit débordé, avec une file active de patients plus épaisse d’un annuaire, des contraintes administratives par-dessus la tête.
Comment s’étonner ensuite que seuls un certain type de patient ou de médecin s’en saisisse ? Renvoyer chacun à sa responsabilité individuelle n'est pas une politique de santé, c’est organiser le renoncement à soigner et le renoncement à être soigné. En l’état, la téléconsultation ne peut pas donner son plein potentiel, celui d’un catalyseur et d’un vecteur de transformation du soin primaire en France. Bien utilisée, elle a le potentiel de libérer du temps médical, de faciliter le recours aux spécialistes, de permettre une montée en puissance des professions paramédicales, de raccourcir les délais et de gommer les distances pour les patients.
Alors, qui peut organiser cela, et comment ?

Déléguer, contraindre, inciter, permettre, interdire... il faut choisir !


Revenons sur le récent mouvement de grève des médecins généralistes. C’est l’expression d’un mal-être et d’un mal-soigner réel de la part d’une profession à qui on demande beaucoup. 47% des médecins libéraux sont en burn-out. Revendication centrale : la revalorisation de la consultation à 50€, ce qui a eu pour effet de faire bondir le directeur général de l’Assurance Maladie. Mais aussi de déclencher une vague de commentaires désagréables sur l’égoïsme et la rapacité supposées d’une profession que beaucoup considèrent comme privilégiée.
Or l’OCDE indique qu'un médecin français gagne trois fois plus que le salaire moyen de son pays, seuls l’Allemagne et le Royaume-Uni sont devant. Alors, est-ce vraiment de l’argent que les grévistes demandent ? Ou, en les écoutant d’un peu plus près, les moyens d’organiser leur pratique différemment, et même d’investir ? La souffrance exprimée est celle du manque de temps à consacrer à leur pratique ; leur souhait, sortir du « travail à la chaîne », pouvoir être aidé sur certaines tâches, administratives ou pourquoi pas soignantes. 50€, non pas pour gagner plus, mais pour travailler mieux.
On pourrait tout à fait déléguer l’organisation du temps administratif et médical, l’orchestration du travail à plusieurs (assistants médicaux, infirmières...) aux médecins libéraux eux-mêmes. En leur confiant plus d’argent — charge à eux d’en organiser la dépense. C’est une vision : celle du médecin entrepreneur, la « private practice » à l’américaine. Pourquoi pas. C’est aussi, à mon sens, celle d’un certain désengagement de la puissance publique. L’alternative, plus durable et plus exigeante, est que la puissance publique garde la main en finançant elle-même la libération du temps médical, en mettant à disposition des médecins une organisation des soins pluri-professionnelle, armée des bons outils technologiques. Et où le médecin expert reste la « pierre angulaire » souhaitée par notre ministre déléguée.

De l’exercice isolé à l’équipe de soins primaires coordonnée


Voilà qui demanderait des réformes et des choix. « Une réflexion de fond de la part des pouvoirs publics, notamment sur les tarifs des actes et remboursements, et sur la mise en place d'un cadre institutionnel favorisant la coordination des différents acteurs. Sans une simplification des règles, il sera compliqué d'accélérer en ce sens. » On me pardonnera d’emprunter ces mots : ils sont particulièrement justes.
Derrière le désamour pour l’exercice libéral que regrettent les syndicats de médecin, on lit entre les lignes le choix par les jeunes professionnels qui se tournent vers l’exercice salarié d’une rémunération garantie, d’une stabilité, que la tarification à l’acte ne permet pas. Consulter plus pour gagner plus est un modèle qui n’a conduit qu’à l’épuisement des médecins et à la surchauffe du système. On a créé une sorte de taylorisme médical ou chacun doit s’efforcer de faire sa tâche au mieux sans regarder celles des autres. Répétition, prévisibilité, autonomie limitée : c’est l’antithèse de ce que demande le soin ! Et le résultat du taylorisme est connu : faible qualité, à prix fort.
Pour créer véritablement un exercice collectif, il faut aussi encourager des indicateurs collectifs. Et notamment des modes de rémunération alternatifs (forfait, capitation) qui élargissent les perspectives. Forfait, exercice pluri-professionnel coordonné, articulé autour d’infirmières mobiles de télémédecine en relation synchrone et asynchrone à distance avec les médecins généralistes et spécialistes : la solution développée par TokTokDoc (notamment dans le cadre de l’article 51) incarne ce que pourraient être demain des équipes des soin primaires coordonnées autour de la télémédecine, capables d’être déployées sur tout le territoire et jusqu’au domicile des patients.
Avec quatre objectifs clés :
1. Rétablir l’égalité d’accès au soin 3. Fluidifier la coordination entre les acteurs 3. Améliorer l’expérience patient4. Augmenter la qualité, tout en réduisant les coûts.

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