La dette de santé est une composante de la dette publique
De 2020 à 2030, le nombre de personnes âgées de 75 à 84 ans va augmenter de 49% selon l’INSEE. Les personnes âgées de plus de 65 ans deviennent plus nombreuses que celles âgées de moins de 20 ans. À partir de 2030, la population des plus de 85 ans va exploser, avec une croissance supérieure à 50%. Plus vieux, plus heureux ? Pas vraiment. Les trois quarts des patients chroniques ont plus de 60 ans. 3% de la population cumule 3 pathologies ou traitements chroniques dès 45-64 ans, 8% à 65-74 ans et 21% au-delà de 75 ans. La croissance des pathologies chroniques évolue donc avec l’âge de la population. Problème : cette hausse s’annonce bien plus rapide que celle de l’ONDAM (estimée à 3% par an d’ici à 2027).
Car la maladie chronique coûte cher, très cher (je vous avais prévenus, on est partis pour parler chiffres). Selon les données de l’Assurance Maladie, 56% des patients ne représentent « que » 8% des dépenses. Continuons à dérouler la pelote : 44% des patients représentent donc 92% des dépenses. Et bouclons la boucle : 18% des patients, ceux classés en « Affection Longue Durée » (ALD) comptent à eux seuls pour 66% des dépenses. À titre d’exemple, l’Institut Sapiens a calculé que la prise en charge d’un patient atteint de cancer ou d’une maladie cardiovasculaire aiguë revient à plus de 10 000€ annuels. Le vieillissement massif de la population se répercute donc sur les finances publiques. Les dépenses de prise en charge des personnes âgées dépendantes (santé, perte d’autonomie, hébergement) pourraient doubler en part de PIB d’ici à 2060.
Agir sur l’organisation de l’offre de soin
Il y a d’autres causes à cette augmentation qui sont exogènes au vieillissement : évolution des modes de consommation alimentaire, pollution environnementale, les « déterminants sociaux de la santé » jouent pleinement leur rôle. Je resterai cependant ici dans mon domaine d’expertise : celui de l’offre de soin.
Qu’entend-on par désorganisation ?
- Une couverture géographique qui part en lambeaux. La croissance des fameux déserts médicaux a des conséquences directes : selon la Drees, une personne en zone sous-dotée a 1,57 fois plus de risques de renoncer aux soins. Ces zones présentent aussi des risques supérieurs d’aller aux urgences et de complications.
- Un manque de coordination et une fragmentation dommageable des parcours. Une ALD, requiert d’après le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie 12 à 30 professionnels de santé différents et 1 à 4 types d’intervenants sociaux. Assurer la continuité des parcours est associé à une mortalité plus faible, à moins d’hospitalisations et à une plus grande satisfaction des patients.
- Le paiement à l’acte, qui cristallise cette fragmentation et se révèle particulièrement inadapté aux parcours complexes, comme le souligne d’ailleurs Claude Rambaud représentante de France Assos Santé, une organisation de référence qui porte la voix des patients.
En quoi consisterait une « réorganisation » ?
- Réparer la géographie avec la technologie et l’implication des infirmiers (IDE). Et plus précisément dans le cas des parcours complexes et des publics fragiles, avec la télémédecine accompagnée, qui permet d’abroger les distances et d’assurer la proximité au chevet des patients. La croissance de la population infirmière est évaluée entre 38% et 62% d’ici à 2040, en faisant une ressource de choix pour étendre la portée des médecins.
- Le partage des compétences. Ce qu’on appelle aussi la « délégation de tâches » permet d’augmenter la file active suivie par un médecin, de concentrer son expertise là où elle est la plus utile, et de réduire les coûts. Des modèles comme le « Collaborative Care » (CoCM) ou celui des « Community Health Workers », intervenant au plus près des patients diminuent ainsi le total de journées d’hospitalisation des patients les plus complexes jusqu’à 31%.
- De nouveaux modes de financement. Forfait, à l’épisode de soin, par capitation, avec ou sans rétrocessions… Ils favorisent la collaboration et le travail coordonné. Ils maintiennent aussi la liberté des médecins de prendre les décisions qu’ils jugent les plus pertinentes, et de ne pas être payés que pour les « interactions en face à face ». L’expérimentation PEPS en France et ailleurs les « bundled payments for care » obtiennent des résultats significatifs.
L’équation TokTokDoc : faire des économies, sans défaire le soin
Bon nombre des points ci-dessus sont présents dans une note conséquente de la Cour des Comptes : « Accélérer la réorganisation des soins de ville pour en garantir la qualité et maîtriser la dépense ». Les principes développés sont assez proches d’un programme lancé il y a plus de dix ans aux États-Unis : le MSSP ACOs – Medicare Shared Savings Program for Accountable Care Organizations. Le principe : s’assurer que les patients, où qu’ils soient accèdent à un soin de qualité, coordonné et au bon moment. Tout en intéressant et/ou responsabilisant les équipes soignantes à éviter les aggravations ou les glissements. Dans cette approche, l’utilisation de la technologie (télémédecine), du partage de compétence et de la donnée (le suivi des patients) sont clés pour créer des parcours cohérents.
En 2022, les 11 millions de patients suivis dans ce programme et les 573 000 médecins impliqués ont généré 1,8 milliards de dollars d’économies – soit environ 3% du coût total. C’est la sixième année consécutive que des économies sont constatées. Et plus près de nous ? Les équipes de TokTokDoc travaillent depuis sept ans avec le secteur médico-social et notamment en Ehpad. Des établissements qui concentrent toutes les difficultés : la France est le pays où la proportion de personnes âgées en Ehpad est la plus élevée (8,8% des 75 ans et plus). 20% des résidents perdent leur médecin traitant à leur entrée. Le tout face à des profils de plus en plus complexes (8 pathologies en moyenne) et à un accès au soin famélique (1 consultation de spécialité par résident et par an).
En 2021, un rapport des professeurs de gérontologie Claude Jeandel et Olivier Guérin préconisait de renforcer la dimension médico-soignante de ces établissements. C’est précisément ce que nous faisons en y amenant des téléconsultations de médecine spécialisée assistée d’infirmières spécialement formées, avec une attention particulière consacrée à l’évaluation du suivi des patients, de leur parcours et de leurs besoins, et en sus l’expérimentation de financements forfaitaires. Dans les Ehpad où nous intervenons, on constate une réduction des temps d’attente pour une consultation, divisés par 5 pour la cardiologie, par 7 pour la dermatologie, avec une hausse de la prévention et une satisfaction exprimée des familles, des équipes et des médecins.
Nous travaillons tous les jours avec nos partenaires à affiner les paramètres opérationnels de notre modèle. Taille des équipes, unités géographiques d’intervention, cadre réglementaire, composition de la rémunération, critères de modulation selon les profils de population suivie… « Travail en cours », comme on dit. Merci donc à toutes celles et ceux qui nous accompagnent sur ce chemin.
